肛門瘙癢症
[拼音]：dushe yaoshang
[英文]：poisonous snake bite
為毒蛇所咬後出現的症狀。多見於溼熱地區的農村和山區。毒蛇咬人，但未有效注毒或注毒量極少，可不引起中毒症狀，此時可稱為毒蛇咬傷，臨床上一般並不重要。若毒液注入量大，可引起神經症狀或血液症狀，稱為毒蛇咬傷中毒。
神經毒類蛇咬傷可引起頭暈、吞嚥困難、聲音嘶啞、呼吸麻痺乃至呼吸停止，心跳驟停。血循毒類蛇咬傷中毒則首先出現區域性紅、腫、痛、熱，重者全身出血現象，乃至瀰漫性血管內凝血、休克及急性腎功能衰竭。混合毒類毒蛇咬傷則同時導致兩類症狀。眼鏡王蛇咬傷可致迅速呼吸停止，而致死亡。
全世界約有1/3人口受到毒蛇咬傷的威脅，據報道泰國、 印度等國蛇傷發病率高的地區每年可達3％。全世界每年死於蛇傷的約有4～6萬人。中國蛇傷發病率一般為0.3％，個別高發區達3.3％。
毒蛇的種類及分佈
已知世界上有蛇類2500多種，分為11科，多分佈於溫帶、熱帶，其中毒蛇500多種。中國產蛇類173種，其中毒蛇48種，分佈地區廣泛，以廣東、廣西、福建、雲南等省(區)最多；浙江、江蘇、江西、湖南、貴州、四川、臺灣等省次之；安徽和湖北等省較少；北方各省（區）最少。
毒蛇均分屬蝰科(60種)、響尾蛇科（蝮科，125種）、眼鏡蛇科（186種）、海蛇科（52種）、遊蛇科（100多種）。中國主要毒蛇的特徵見表。
毒蛇有毒牙及毒腺，毒牙有管牙、溝牙兩種，毒牙基部有排毒導管開口。毒腺一對，位於頭部兩側，口角背方，由脣腺進化而來，毒腺外有肌肉。毒蛇咬人等時，肌肉收縮，毒液從毒腺擠出，經排毒導管流入毒牙的管道或溝而排出。
蛇毒
蛇毒毒液是蛋清樣粘稠液體，具有特殊的腥味。不同蛇種毒液的色澤亦異，如白色（五步蛇毒、圓斑蝰蛇毒）、灰白（銀環蛇毒）、淡黃（眼鏡蛇毒）金黃(蝮蛇毒、烙鐵頭蛇毒、眼鏡王蛇毒、金環蛇毒)、黃綠（竹葉青蛇毒）等。蛇毒毒液經冷凍真空乾燥後即成鬆脆易碎的固體，色澤不變。幹蛇毒置於乾燥器皿或密封於安瓿中，即使在室溫中放上幾年甚至50年仍保持毒性和抗原性。蛇毒的主要成分為蛋白質和多肽，故具有蛋白質的通性；加熱和受紫外線照射，會產生絮狀沉澱，導致毒性部分或全部喪失、遇強酸、強鹼、氧化劑、還原劑、酒精、酚類即被損壞；能被蛋白酶所水解，經甲醛處理會喪失毒性，但抗原性仍保留。
蛇毒成分非常複雜，是10～15種以上物質的混合物，其中有5～15種酶、3～12種非酶蛋白質和多肽，以及少量的中性脂、磷酸和遊離單糖等；無機鹽以鈉、鉀、鋅離子含量較高，其次是鈣、錳等離子。有毒成分主要是蛋白質和多肽， 約佔幹毒的85～90％。 而蛋白質中的90％是白蛋白和球蛋白。各種蛇毒的毒性成分、毒性作用各不相同，但同一種屬的蛇毒，其毒性成分及毒理作用可有許多共同點。
蛇毒按毒理學分有作用於神經的神經毒（主要見於眼鏡蛇科、海蛇科蛇毒中）和作用於血液迴圈的血循毒（主要是蝰科和眼鏡蛇科蛇毒中）。有些蛇毒兩種性質兼有，屬混合蛇毒（如眼鏡蛇、蝮蛇、眼鏡王蛇、南美白尾蛇的蛇毒)。從生物化學角度結合生物活性來看，則可分為酶、神經毒性多肽和蛋白質、生物活性物質、膜活性多肽四類。
蛇毒按毒理作用的分類
可分為神經毒及血循毒。
（1）神經毒作用於中樞神經、周圍神經及植物神經系統。能抑制中樞神經系統，尤其是延髓呼吸中樞。對周圍神經系統的作用十分重要，主要阻斷神經－肌肉接頭處衝動的傳導，導致骨骼肌尤其是呼吸肌的癱瘓。其阻斷作用有兩種：其一是箭毒樣作用。眼鏡蛇毒神經毒、α-銀環蛇神經毒、海蛇毒神經毒作用於突觸後膜，對終板乙醯膽鹼受體親和力很大，可阻斷神經終板受體，使乙醯膽鹼不起作用，且不易洗脫，阻斷作用屬於競爭性抑制。 其二是抑制運動神經末梢釋放介質的作用。β-銀環蛇毒神經毒作用於突觸前膜，抑制神經末梢釋放乙醯膽鹼，但對乙醯膽鹼受體的功能無影響，這兩類作用都能引起骨骼肌，特別是呼吸肌的麻痺導致呼吸停止。
（2）血循毒包括影響心臟、血管及血液系統的成分。心肌毒素是眼鏡蛇科多數蛇毒中的一種鹼性多肽，有廣泛毒性作用。眼鏡蛇毒、金環蛇毒、眼鏡王蛇毒含有此類毒素。主要引起心血管功能障礙，中毒早期常有短暫的興奮過程，如心率略高、血壓上升、頻發期前收縮。以後心臟逐漸轉入抑制，血壓緩慢而持續下降，心率也相應減慢，隨之出現異位節律，心律失常，束枝傳導阻滯，心音減弱。嚴重中毒時血壓降至休克水平。心肌損害明顯，可出現單心音，奔馬律，直至心室纖顫而停止跳動。心電圖檢查有:S-T段下移，T波平坦或倒置，Q-T時間延長，R波低電壓等。中毒死亡原因多為心力衰竭。血循毒類蛇毒中還含有出血成分以及一些具有毒性作用的酶類。
蛇毒的化學成分
主要含以下四類物質。
（1）酶。蛇毒中至少含 5～15種酶。蛇毒的酶與蛇傷造成的出血、水腫、腫脹以及肌肉壞死、血凝失調有密切關係。
已發現的10多種蛇毒突觸前神經毒素都具有蛇毒磷脂酶A2(plA2)活性，如β-銀環蛇毒素、泰攀蛇毒素、虎蛇毒素、響尾蛇毒素和蝮蛇毒素。PLA2非常穩定，經高溫、低pH條件處理仍保留酶的活性。還發現有些科的蛇毒中的心臟毒素、 肌肉毒素等組分中含有程度不等的PLA2。PLA2能水解各種磷脂類，增加紅細胞膜的通透性。
（2）神經毒性多肽。至少50多種，是分子量較小的蛋白質或多肽，一種蛇毒中可以有多種神經毒素。極大多數為鹼性。對熱穩定，可以通過透析袋。按藥理學作用可分為作用於神經突觸前膜和神經突觸後膜兩類：前者只有β-銀環蛇毒素和虎蛇毒素兩種，其餘的神經毒素均屬後者。
（3）生物活性因子。如神經生長因子，並非神經毒素，而是一種能刺激神經生長的獨特蛋白質。也許是蛇類通過迴圈而將體內過剩的這種物質排洩到蛇毒中。這種因子見於眼鏡蛇科、蝰蛇科的蛇毒中。是不能通過透析袋的鹼性蛋白質。對神經細胞的生長具有關鍵的作用。有可能對治療某些疾病有益。
（4）膜活性多肽。也是強鹼性多肽，可引起極複雜的生物學效應。能直接溶解紅細胞，可改變細胞膜通透性而造成細胞的滲漏，並使膜上的酶易於溶出，對心臟、骨骼肌、周圍神經等均可產生有害作用，它的許多作用還可被磷脂酶A所加強。
不同蛇毒蛋白質分子量大小的差異與蛇咬傷中毒反應之間有重要聯絡。例如眼鏡蛇、金環蛇、珊瑚蛇和海蛇的神經毒蛋白引起的中毒，症狀發作十分迅速，常常於咬傷後頭幾小時，甚至幾分鐘內就發作。而蝰蛇類和響尾蛇類咬傷後，幾小時至幾天內，可還不致引起嚴重的症狀。由於眼鏡蛇和海蛇科蛇的神經毒蛋白分子小，能夠更快地擴散到器官中去，發揮其毒害作用。
毒蛇咬傷中毒的臨床表現
可大致分為血循毒症狀、神經毒症狀及混合毒症狀。
血循毒症狀
由蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青蛇咬傷引起。
咬傷，區域性腫脹嚴重，且可迅速向肢體近心端擴充套件。常累及軀幹部，疼痛劇烈似刀割、火燎、針刺樣。區域性可發生水皰、血皰和組織壞死。傷口可流血不止。附近淋巴結炎、淋巴管炎，水腫消退慢，傷口不易癒合。全身表現多處出血，包括面板瘀點，鼻衄、嘔血、便血、咯血、 血尿甚至顱內出血。 發生溶血則表現溶血性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、血鉀增高等。血紅蛋白沉積於腎小管內，可導致急性腎功能衰竭。心臟受損則呈現中毒性心肌炎，心電圖檢查可有ST段下降，T段平坦或倒置，Q-T間期延長，重者可出現束枝傳導阻滯，期前收縮，甚至心室顫動和心力衰竭。出血、溶血和心肌損害均可引起休克，表現面板潮冷，血壓下降，脈搏細速，肢端紫紺，呼吸急促，尿少，尿閉等。
此類中毒潛伏期短，區域性症狀重，故易早期發現，若能早期治療則死亡率低。
神經毒症狀
見於金環蛇、銀環蛇、海蛇咬傷。區域性表現輕微，有時可能僅有區域性麻木感。毒蛇牙痕小，無滲液。全身表現往往1～3小時後方出現，主要為骨骼肌弛緩性癱瘓，首先影響頸部肌群，眼肌麻痺則眼瞼下垂，複視、面部肌肉鬆弛，張口困難及吞嚥困難，繼之癱瘓向軀體發展，引起呼吸肌麻痺，導致呼吸困難，甚至呼吸運動停止。 此外尚可表現頭昏、嗜睡、 流涎、噁心、嘔吐、聽力障礙、大小便失禁、發熱或寒顫、抽搐、昏迷等。由於區域性症狀不顯著，全身中毒症狀出現以前往往不被注意，乃至貽誤患者的就診。
混合毒症狀
見於眼鏡王蛇、眼鏡蛇、蝮蛇等咬傷。由於中毒程度不一症狀亦不同，除具有神經毒及血循毒的區域性和全身症狀外，嚴重者出現呼吸窘迫綜合徵，眼鏡蛇咬傷則伴有高熱;眼鏡王蛇咬傷則病情發展極快，可迅速出現呼吸停止，隨後心跳驟停。蝮蛇咬傷中毒常有視力模糊、複視等。
毒蛇咬傷中毒的診斷
有毒蛇咬傷史，傷口有較深而粗的毒牙痕。毒蛇進攻方式及蛇咬的部位不同而牙痕各異，可有一個牙痕，也有兩個、甚至多個牙痕，無毒蛇與毒蛇牙痕的區別見圖。銀環蛇咬傷的面板常有撕裂現象；金環蛇咬傷則傷口周圍面板呈橘皮樣改變，有時還有硬結。而血循毒、混合毒類蛇咬傷除牙痕稍大外，主要是牙痕處流血不止。混合毒類蛇傷口易變黑壞死。
不同毒蛇咬傷中毒症狀亦有不同，銀環蛇咬傷區域性症狀不重而全身症狀嚴重，潛伏期長，發病即迅速出現呼吸麻痺。蝰蛇、五步蛇咬傷面板紫斑及出血症狀較重。海蛇咬傷可見骨骼肌癱瘓、肌紅蛋白尿，伴呼吸麻痺。竹葉青咬傷則區域性症狀明顯，全身症狀較輕。眼鏡蛇咬傷區域性中心壞死呈黑色。蝮蛇咬傷則複視、血紅蛋白尿多見。
實驗室檢查
包括取毒牙痕中毒液與抗蛇毒血清進行瓊脂免疫雙向擴散檢查，或用放射免疫法測患者體液蛇毒。
毒蛇咬傷應與無毒蛇及其他有毒動物（如蜈蚣、毒蜂、蠍、海蜇等）螫咬區別。黃蜂螫傷僅有一很小的傷點，蟻咬傷多呈散在紅點。蜈蚣咬傷的牙痕為橫排兩點，楔狀，小而淺，兩點間距離很近。無毒蛇咬傷只有上頜4列、下頜2列的鋸齒狀小牙痕。
毒蛇咬傷中毒的治療
分急救、區域性處理、區域性用藥、全身治療和危重症搶救。
（1）急救。首先要防止毒液擴散和吸收。在近心端（傷口上方10cm處或1～2個關節以上的部位）可用膠繩、膠管、布條等結紮。要用大於結紮繩10～20倍面積的布隔在面板與結紮繩之間，鬆緊要適度，既要能阻斷淋巴、靜脈等的迴流，結紮遠端又要能觸到動脈搏動。一般結紮到口服有效蛇藥30分鐘後，或靜注有效抗蛇毒血清10分鐘後鬆開。可用冰塊或冷水敷傷口口部以減慢蛇毒吸收。若短時間不能獲得有效治療， 則可2小時鬆10分鐘，但這樣做在劇毒蛇咬傷時有一定危險性。
（2）區域性處理。迅速、及時、有效地衝洗傷口。一般用2％高錳酸鉀溶液、雙氧水等，亦可用清水、肥皂水。沖洗量要大，時間要稍久。若傷口內有折斷的毒牙亦應取出。
挑通傷口或切開傷口，有利於蛇毒的排出。一般神經毒類蛇傷、混合毒類蛇傷可行傷口切開排毒，洗淨傷口後用小刀等在傷口上切開長1～1.5cm，深0.5cm的切口，切口方向與傷肢長軸平行。切開後立即從近心端向傷口 反覆擠壓15～20分鐘，邊擠邊洗。在野外可用口吸出，邊吸邊吐，並用水漱口。有齲齒或口內潰瘍者不可口吸。血循毒類蛇傷禁忌切開傷口排毒，因難以止血。
（3）區域性用藥。神經毒類和混合毒類毒蛇咬傷於傷口處注射胰蛋白酶（可分解蛇毒的蛋白質，對神經毒類毒蛇咬傷療效尤佳），或者特效的解毒藥，如乙二胺四乙酸二鈉（Na2EDTA可絡合蛋白質使之失去活性，對眼鏡蛇毒效果好）。
（4）全身治療。以抗蛇毒血清為首選。抗蛇毒血清分單價及多價。單價者僅中和同種蛇毒，多價者針對某地區常見的八種蛇毒。也可選用常用的中草藥蛇藥，如青龍蛇藥片，效果尚待肯定。有時還要用較大量的腎上腺皮質激毒等。
合併症往往是死亡的重要原因。這包括呼吸衰竭、迴圈衰竭、急性腎功能衰竭的處理。常需用心肺腦復甦技術、透析等。
1972年前，銀環蛇咬傷呼吸停止者幾乎100％死亡，現在中國蛇協蛇傷急危重症醫學研究所的搶救成功率在95％左右。從呼吸停止到恢復自主呼吸的時間最短 5小時，最長864小時，平均228小時。
參考書目
鍾惠瀾主編：《熱帶醫學》，人民衛生出版社，北京，1986。