鍼灸甲乙經

[拼音]：weiqiechushu

[英文]：gastrectomy

外科治療消化性潰瘍、胃癌和其他一些胃部疾病經常施行的手術。根據切除胃的範圍，手術分為兩大類，即胃部分切除術和全胃切除術。

胃部分切除術

根據胃切除量的多少又可分為胃竇切除術、半胃切除術和胃次全切除術。胃竇位於胃的遠側部，在幽門和胃體部之間，和胃體部在大體解剖上無明確的分界標誌，而半胃切除可按胃的血管分佈準確定位，雖然難免要切除少量胃體部，但有把握將胃竇全部切除，所以可視為同一種手術。這種手術的目的是治療消化性潰瘍，但若為了治療十二指腸潰瘍，尚需同時進行選擇性迷走神經切斷術才能治癒。

胃次全切除術又稱胃大部切除術，切除胃近幽門側的大部分，切除量佔全胃的2/3以上，是治療消化性潰瘍的有效手術，也是中國治療消化性潰瘍最常採用的一種手術。治療胃的惡性腫瘤，則切除範圍需包括胃各附屬淋巴結及大小網膜，這稱為根治性胃大部分切除。若胃癌特別是胃竇部癌已有遠位轉移，但原發腫瘤合併出血、穿孔或梗阻，腫瘤本身又未侵及鄰近重要器官如肝門、胰腺、大血管等，仍可行胃大部切除，這稱為姑息性胃大部切除術。若胃癌侵及大部胃體，或已侵犯賁門，則不宜行姑息性切除手術。

胃部分切除後必須重建胃腸之間的通道。奧地利人T.比爾羅特在 1881年設計將殘胃和十二指腸直接吻合，後人稱之為比爾羅特氏Ⅰ式手術，1885年比爾羅特又採用另一種重建方法，封閉十二指腸殘端，將殘胃和近端空腸吻合，稱之為比爾羅特氏Ⅱ式手術（見圖）。以後一些外科學家又在比爾羅特氏Ⅱ式手術的基礎上設計了多種不同的吻合途徑和吻合方式，如結腸前、結腸後、近端空腸對胃大彎、近端空腸對胃小彎等，大量臨床資料證明，各種手術方法的效果並無明顯區別，可以根據病人的具體情況和手術醫生的習慣選用。

全胃切除術

將整個胃臟全部切除，然後將食管和空腸袢或十二指腸殘端吻合，也可用某段帶蒂的腸管移至其間做代胃術，一般選用橫結腸，全胃切除術適用於胃底或高位小彎潰瘍、賁門附近的胃癌、廣泛浸潤的胃癌、頑固性高酸的胰源性潰瘍等，臨床上採用全胃切除術的機會遠較胃部分切除術為少。

手術後併發症

若病人非年邁，沒有其他重要臟器的疾病，體質較好，胃部分切除術一般沒有危險。中國非急診手術的死亡率已降至1％左右，但仍有10％左右的併發症。全胃切除術因手術範圍廣泛，技術比較複雜，有5～10％的手術死亡率，術後併發症在20％以上，併發症的種類和胃部分切除術相似，但程度更為嚴重。

早期併發症

目前已不多見，總的發生率為5％以下：

（1）吻合口出血。常發生在胃部分切除術後24小時之內，多由於殘胃斷端的胃壁血管止血不完善之故，發生率1.5％左右。

（2）吻合口梗阻。一般系由於吻合口的水腫所致，通過禁食或洗胃絕大多數可漸恢復通暢。若術後一個月仍有梗阻，應考慮是否吻合口過小或存在其他機械性梗阻原因。

（3）十二指腸殘端瘻。見於比爾羅特氏Ⅱ式手術後，與十二指腸殘端閉合不滿意或近端空腸腸袢有梗阻，致使十二指腸內壓力過高有關。多發生於術後10天之內，目前發生率已不足1％。一旦發生，則應急診手術充分引流。為嚴重併發症，死亡率高達40％以上。

（4）吻合口瘻。偶見於比爾羅特氏Ⅰ式手術後，尤易發生於全胃切除後，如注意吻合技術，保持吻合口無張力和良好的血迴圈，一般可以避免發生。

（5）急性胰腺炎。發生原因與術中損傷胰腺，以及比爾羅特氏Ⅱ式手術的近端空腸袢不夠通暢，管腔內壓力增高，致使十二指腸液返流到胰管有一定關係。發生率雖然不到1％，但如發展為出血性壞死性胰腺炎，死亡率可高達50％。

晚期併發症

胃部分切除後必然會造成胃容量減少，胃切除量越多，胃容量減少越嚴重，全胃切除則完全喪失胃的功能。此外，不論何種胃切除術，幽門括約肌功能均難以保留，除比爾羅特氏Ⅰ式手術外，其他各種手術均使胃十二指腸和近端空腸失去生理的連續性。晚期併發症大多和上述後遺的病態有關。病人手術恢復飲食後，應注意少量多餐，摸索適合自己情況的飲食規律，可減少晚期併發症的發生。

（1）傾倒綜合徵。幽門括約肌喪失後，胃排空失去控制，食物迅速進入近端空腸而引起一系列症狀，主要是心血管症狀和胃腸道症狀。進食後10～20分鐘即出現心悸、面色潮紅或蒼白、頭暈、乏力、噁心、嘔吐、腸鳴、腹瀉，甚至虛脫等症狀，平臥不久即可緩解，發生的原因是食物“傾倒”入近端空腸，高滲狀態的食糜將大量的細胞外液吸收至腸腔，導致血容量的驟然減少以及空腸的突然膨脹，引起內臟神經反射所致。症狀的發生與殘胃保留的多少、吻合口大小和病人的精神型別有關。術後早期傾倒綜合徵的發生率可達20％，但多數可逐漸好轉或自愈。

（2）低血糖綜合徵。或稱晚期傾倒綜合徵，症狀相似，但發生在進食後3～4小時，由於食物過快地進入空腸，碳水化合物被吸收後使血糖升高，刺激胰腺分泌多量胰島素，繼而導致血糖過低而產生症狀，發生率5％左右。

（3）營養障礙。胃容量減少使進食不足，食物在上消化道執行過快，又影響吸收，常使病人體重不能維持，但實際上病人都能逐漸適應而使體重保持穩定。有時還可出現脂肪下痢。此外，因攝入的鐵不能在上部空腸充分吸收，可發生缺鐵性貧血。極少數病人因胃切除後壁細胞減少，其所分泌的抗貧血內因子缺乏，維生素B12不能與之結合而被吸收，數年後發生巨幼紅細胞性貧血。

（4）慢性近端腸袢梗阻。見於比爾羅特氏Ⅱ式胃部分切除術，由於近端腸袢或稱輸入腸袢過長，或者是近端腸袢過短，因牽扯在吻合處發生折角，均影響近端腸袢排空，當腸袢內容物存留到一定量時，內壓增高，腸蠕動增強，內容物即突然排入殘胃內，引起大量嘔吐膽汁樣液體。由於技術上的改進，已很少發生。

（5）鹼返流性胃炎。幽門失去功能後，十二指腸內的鹼性液體及膽汁容易發生返流。多數病人並無不適，少數病人則出現胃炎症狀。

（6）殘胃癌。指良性疾患做胃部分切除後殘胃原發癌，而非惡性疾患的術後復發。常發生在術後10年以上，可能與鹼返流性胃炎有關。比爾羅特氏Ⅱ式術後殘胃炎發生率遠較Ⅰ式為高，但對殘胃癌的發生率各家報告不一，由1～10％。

（7）返流性食管炎。見於全胃切除術後，病人常感燒心、胸骨後不適，甚至吞嚥困難。久之可繼發食管下端及吻合口狹窄。

參考書目

鄭芝田主編：《胃腸病學》，人民衛生出版社，北京，1986。

黃家駟：《外科學》，第4版，人民衛生出版社，北京，1986。