民事調解的申請書格式範文

　　民事調解制度是在查明事實的基礎上，根據自願和合法的原則，主持並促使當事人雙方達成協議協商解決的制度。今天小編為大家整理了一些民事調解申請書格式範文，歡迎參閱。

　　民事調解申請書格式篇一

　　申請人：

　　地址：郵編：電話：

　　法定代表人：

　　委託代理人: 電話：

　　被申請人：

　　地址：郵編：電話：

　　法定代表人：

　　委託代理人: 電話：

　　調解請求：

　　1、……

　　2、……

　　事實與理由：

　　…….

　　此致

　　惠州商事調解中心

　　申請人：***簽字蓋章***

　　二OO 年月日

　　【注】：調解申請書應附有爭議合同、單證等證明材料，且均應按順序填寫在證據清單上。

　　民事調解申請書格式篇二

　　xx縣公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建轄區xx村委會xxx村村民，20XX年12月26日21時許，本村村民楊xx及家人因口角和我發生爭吵，隨後，楊xx及家人用木棒將我打傷，導致我受傷。受傷後我被送到巍山民康醫院和大理州人民醫院住院治療，花去醫療費87911.04元，還產生了其他相關費用。經大理滇西司法鑑定中心***20XX***臨床鑑字第339號鑑定意見書及***20XX***臨床鑑字第340號鑑定意見書鑑定，我的傷情為輕傷，後續治療費4500——5000元。

　　鑑於對方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴重侵害，導致我產生了鉅額醫藥費，對方至今也未積極墊付或賠償任何相關費用。為定紛止爭，順應目前我國的“大調解”居民，構建和諧社會，我懇請你們幫助，對本案的醫療費及其他費用及相關賠償問題進行調解。

　　特此申請。

　　此呈

　　xx縣公安局xx派出所

　　申請人：李xx

　　20XX年02月27日