高氨基酸尿症
[拼音]：duofaxing gusuiliu
[英文]：multiple myeloma
漿細胞異常增生的惡性腫瘤。單克隆惡性漿細胞(即骨髓瘤細胞)的大量增殖，侵犯骨髓與骨質，產生溶骨性改變；並影響骨髓的造血功能，導致貧血與出血。同時還產生大量單克隆免疫球蛋白，影響正常免疫球蛋白的生成，增加患者對細菌與病毒的易感性，由於免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位（輕鏈）由尿中排出，常導致腎功能損害。
患者自然生存期為兩年左右，現代的治療方法不僅明顯改善其症狀，並使生存期有所延長，但仍不能根治。1960年以來，發病率明顯增多，各國均有報道。美國黑人的發病率約為白人的兩倍。其發病率隨年齡的增長而上升，60～70歲時，達最高峰。男性患病較女性略多。中國的發病率與美國白人的發病率近似。
病因
病因未明。對實驗動物進行電離輻射有時能提高漿細胞瘤的發病率。小鼠生活於無菌環境中，漿細胞瘤的自然發生率減少，在純種小鼠，腹腔內注射礦物油或種植固體塑料導致肉芽腫樣炎性反應後，多數動物發生能產生單克隆免疫球蛋白的腹腔內漿細胞瘤；但同樣方法在非純系小鼠則很難引起漿細胞瘤的發生，因此，遺傳因素、電離輻射、慢性抗原刺激等，均可能與本病的發生有關。
分型
根據單克隆免疫球蛋白的種類或其碎片，漿細胞腫瘤（包括多發性骨髓瘤在內）可分為若干型（表1）。由於異常單克隆免疫球蛋白（又稱M蛋白）種類的不同，相應漿細胞腫瘤的發生率也略有差異。 IgG型患者異常單克隆免疫球蛋白的水平較高，正常免疫球蛋白的生產遭受抑制，水平明顯降低，感染的發生率較高，但生長速度慢，高鈣血癥與澱粉樣變性的程度輕。IgA型的特點是高鈣血癥與澱粉樣變性較多見，併發感染較少。IgD型常發生於較年輕的病人，輕鏈蛋白尿、高鈣血癥、澱粉樣變性、腎功能衰竭與骨骼外腫瘤較多見。 IgM型易發生高粘稠度綜合徵。IgE型易出現漿細胞白血病。
分期
沙門等(1970，1973，1975)根據患者所有骨髓瘤細胞在體內與每一瘤細胞在培養中合成 M蛋白的速度，計算出不同階段該患者全身瘤細胞的總數。根據他們計算的結果，每一骨髓瘤細胞24小時合成M蛋白2.5～35pg(1pg=10-12g)，大多數在10～20pg範圍。按照分子計算，每一瘤細胞每分鐘分泌出Ig5200～87500個分子。他們研究的結果表明，骨髓瘤的生長規律遵照岡珀茨氏曲線。在本病診斷早期，體內瘤細胞總數至少為0.2×1012；只需要再倍增4次，即可達到足以致死的總量，即3×1012。這一致死數量與急性白血病近似。在本病臨床期（高平面時期），瘤細胞的倍增時間為 4～6月（表2）。瘤細胞數在0.6×1012個/m2以下，M蛋白的合成速度較低，對造血功能與骨骼的新陳代謝影響較小；反之，Ⅲ期的瘤細胞總數在1.2×1012/m2以上，M蛋白合成的速度較高，對造血功能與骨骼的新陳代謝產生明顯的影響。
臨床表現
起病緩慢，部分患者可長期無症狀，但血清蛋白電泳發現有單克隆免疫球蛋白(IG)峰，或尿中輕鏈陽性，稱之為“骨髓瘤前期”，此期可長達3～5年。主要臨床表現分為以下兩類：
骨髓瘤細胞對各組織浸潤
（1）對骨骼的浸潤。最常侵犯的骨骼是顱骨、肋骨、胸骨、脊椎和四肢長骨的近側端。由於瘤細胞在骨髓腔內無限增殖，導致瀰漫性骨質疏鬆或限性骨質破壞。骨痛是最常見的早期症狀，以腰部最為多見，其次為胸骨、肋骨與四肢骨。初起時疼痛可為間發性或遊走性，後漸加重而呈持續性。區域性有壓痛、隆起或波動感；可伴發病理性骨折，經常不在負重部位，常有幾處骨折同時發生。 X射線檢查可發現典型的多發性溶骨性病變、瀰漫性骨質疏鬆、病理性骨折等，有助診斷。
（2）對骨髓的浸潤。瘤細胞在骨髓內大量增殖，引起骨髓象的明顯改變。增生減低、活躍或明顯活躍。特點是骨髓瘤細胞佔10～90％，細胞體積大小不等，直徑15～30μm，卵圓形或圓形，胞漿豐富，呈深藍或亮藍色，可有空泡，核旁透明區不明顯。核圓形或橢圓形，偏於細胞一側，染色質呈粗網狀，含1～2個核仁，大而明顯。有時一細胞內可見2～3個細胞核。成熟紅細胞常呈錢串狀排列。在周圍血象中，表現為進行性正常細胞、正常色素型貧血。在塗片中，紅細胞呈錢串狀。白細胞與血小板計數可正常或偏低，晚期表現為全血細胞減少。
（3）對其他器官的浸潤。由於脊椎的骨折或骨髓瘤本身對脊神經根的壓迫或對腦和脊髓的浸潤、可引起神經痛，感覺異常，甚至癱瘓。由於瘤細胞在全身的浸潤，使肝、脾、淋巴結腫大，以肝大為多見。亦可侵及其他臟器，引起相應的臨床表現。因骨破壞和骨質吸收，大量鈣入血，加之M蛋白與鈣結合使結合鈣增加，可致高鈣血癥和尿鈣增多。
與M蛋白有關的臨床表現
有以下各種表現：
（1）尿蛋白，約40～70％骨髓瘤患者，尿中出現Ig的輕鏈，稱之為本斯·瓊斯氏蛋白，系由於瘤細胞合成的Ig分子中輕鏈多於重鏈，輕鏈分子小，可自腎小球濾過而出現在尿中，輕鏈量少時不易檢出，以濃縮尿作電泳則陽性率高。
（2）血沉增速，第1小時增快至100mm以上。
（3）出血傾向，血小板減少以及M蛋白引起的血流滯緩、血管壁損害、血小板與凝血因子功能的障礙，患者常有出血傾向，表現為粘膜滲血、面板紫癜，晚期可有內臟或顱內出血，造成嚴重後果。
（4）腎功能衰竭，由於輕鏈在腎小管的沉積，高鈣血癥與高尿酸血癥使腎小管重吸收的功能遭受損害，瘤細胞對腎的浸潤等原因，慢性腎功能不全是本病顯著的特徵之一。病程晚期，尿毒症可成為致死的原因。
（5）易受感染，正常Ig含量的減低常導致免疫功能障礙。患者常有反覆感染，以肺部和尿路感染較為多見。
（6）高粘滯度綜合徵，大量單克隆Ig提高血液粘滯度，使血流遲緩，引起微迴圈障礙，視網膜、腦、腎等器官尤易受到損傷，引起頭暈、視力障礙、手足麻木等症狀，嚴重影響大腦功能時可導致昏迷。本綜合徵多見於 IgM型骨髓瘤和巨球蛋白血癥。
（7）雷諾氏現象，部分患者的單克隆Ig是冷沉澱球蛋白，遇冷時球蛋白凝集沉澱，引起微迴圈障礙，出現手足紫紺、冰冷、麻木或疼痛等現象，遇熱後症狀緩解。
（8）澱粉樣變性，少數患者伴發澱粉樣變性，澱粉樣物質廣泛沉積於組織、器官和腫瘤中，引起周圍神經、腎、心、肝、脾的病變，導致肝、脾腫大，關節疼痛，神經功能異常等臨床表現。
診斷和鑑別診斷
診斷本病的主要依據有：血清蛋白電泳出現M蛋白峰；骨骼X射線檢查示多處溶骨性改變；骨髓塗片中找到大量骨髓瘤細胞。若三項中有兩項陽性，結合臨床表現，即可作出診斷。早期或不典型病例，易被誤診為慢性腎炎、腎盂腎炎、再生障礙性貧血、類風溼性關節炎、肝硬變、轉移瘤等。因此，對原因不明的血沉快、貧血、腎功能不全、反覆感染、骨關節疼痛的中老年患者，必須進行血清蛋白電泳、骨髓穿刺與骨骼X射線檢查，以便確診。
預後
不同患者的自然病程差異很大，可自診斷後的1～2月至數年，長者可達7年或更長時間。
導致死亡的原因是感染、腎功能衰竭、全身衰竭或內臟出血。少數患者經長期化療後，突然轉變為急性粒單核細胞白血病，偶可轉變為紅白血病或漿細胞白血病而死亡。
治療
目前尚無根治辦法，但合理治療能緩解症狀，延長壽命，包括以下兩類：
支援療法
預防和治療併發症的發生十分重要。感染必須及時採用有效的處理辦法。 預防性抗生素與γ-球蛋白的應用，並不能防止感染的發生。
有些骨骼的併發症，由於經常維持適當的體力活動而防止，但不宜過分激烈。
應維持液體的適當攝入量，使每24小時尿量在1500～2500ml，防止高鈣血癥、高尿酸血癥與氮血症。
在高粘稠度綜合徵的急性期和由於血漿容積增加的高容量血癥，反覆血漿置換可使症狀大為改善，甚至能挽救生命。
化學治療
本病的主要療法，可採用單一烷化劑，如苯丙氨酸氮芥、環磷醯胺、甲基苄肼、苯丁酸氮芥、卡氮芥等，但聯合化療的效果更為優越。中國創制的N-甲醯溶肉瘤素與消瘤芥也有較好的療效。
治療開始後1～3周，多數病人感覺好轉：骨痛減輕，活動能力增強，漿細胞瘤縮小，體重上升。
在初治獲得緩解而停止治療的病人，常於數月內復發，多數病人再用原方案仍然有效。但瘤細胞的生長速度常隨復發而增加，M蛋白的倍增時間與緩解持續時間常因每次復發而縮短。此時可改用其他藥物組成的聯合方案。