淺析心內科科學學位研究生培養的反思
研究生教育是構建頂層國民教育的核心元件，亦從根本上影響中華民族實現偉大復興的動力源泉——科技創新能否高效推進。因此，深入剖析研究生教育中存在的問題，整理出行之有效的培養方案對當前正處於轉型中的各行業均有裨益。在醫學領域，自1998年國務院學位委員會將臨床醫學研究生分為科學學位研究生***即科研型研究生***和專業學位研究生***即臨床型研究生***兩種型別以來，研究生教育確實為我國醫療衛生健康事業培養了眾多的高素質、高層次醫學人才，有力地保障了人們的生命健康[1-2]。但隨著當前醫患關係的演進以及科研型臨床研究生培養中存在問題的凸顯，科研型臨床碩士的未來走向就成了研究生培養過程中一個繞不開的話題。鑑於此，筆者結合所在心內科大平臺以及自身帶教研究生過程中遇到的一些問題，給廣大醫學同道一起分享下自己的看法與意見。
1 心內科科學學位的重要性與特殊性
心血管疾病***包括冠心病、高血壓、心律失常、心肌病、瓣膜病、外周血管病等***是影響國民健康的頭號殺手。在歐洲每年造成180萬人的死亡，在我國每年死於心血管疾病的患者更是高達350萬人。更為可怕的是，近年的流行病學調查顯示，心血管疾病尤其是冠心病的非年齡調整死亡率以及年齡標化死亡率均呈上升趨勢，農村尤為明顯[3]。1985～2009年城市居民心血管病佔總死因構成均>34%。世界衛生組織的資料顯示，年齡標化後2002年與2004年中國因心血管疾病每千人損失17.46個和19.48個傷殘調整壽命年***DALY***，成為人類壽命損失最為嚴重的疾病。與西方國家相比，在心血管疾病譜及病源量方面我國擁有其不可比擬的優勢，但縱覽目前國內外心血管科常用藥物、支架、新治療策略提出者等，卻讓廣大學者深感汗顏。阿斯利康、輝瑞、賽諾菲、拜耳等製藥巨頭以及冠狀動脈支架、起搏器生產商每年都從中國攫取鉅額醫療費。而且，在病因學及循證醫學方面的研究成果我國與西方國家也有不少差距，究其原因還在於這方面人才的匱乏，以及後備人才培養的滯後。因此，努力改善國內的科技創新體制，培養大量有這方面興趣與專長的科學學位研究生，積極利用我國龐大的病源資料，研究冠心病等心血管常見病、高發病的病因及發病機制，進而提出針對性的根治策略，對提高我國的科技競爭能力、改善國民健康、減輕社會負擔意義十分重大。
科研型心內科研究生的科研屬性要求在研究生培養過程中，應該注重其科研能力的培養與提升，科學素養的磨礪與錘鍊。而另一方面心內科的臨床屬性又註定了這是一門實踐性極強的學科[4-5]。從最基本的病史採集、查體到流暢的醫患溝通，再到輔助檢查的分析，冠狀動脈造影及PCI手術技能訓練、查房、值班、心內科疑難雜症及急危重症的處理等，哪一樣沒有5～10年的時間與經驗積累能一蹴而成，因此，在基礎研究領域經常可以看到30歲左右的學科帶頭人、博士生導師，而在心內科這樣的臨床科室卻罕有此類情況發生。培養一個高素質、高水平能夠在急危重症的患者面前應對自如的心內科臨床醫師，一定要遵循其中的客觀規律。住院醫師規範化培訓制度正是基於臨床醫學的特點及醫師成長規律制訂的方案。作為未來的臨床醫師，如果完全荒廢了臨床能力的提升而一味追求科研技能的完善，肯定是不正確的培養思維，也必然會為科研型碩士生的臨床求職埋下失敗的種子。反之，如果丟掉了科研能力的培養，一味地讓研究生從事患者的診療管理，那就失去了研究生培養的初衷;提高科技創新能力，培養醫學後備人才也就成為一句空話。
2 當前心內科科學學位研究生面臨的問題
教育部《做好2011年招收攻讀碩士學位研究生工作的通知》***教學[2010]7號***明確規定，科研型醫學研究生的培養目標是要培養具有創新精神和從事科學研究、教學、管理等工作能力的高層次科研型專門人才以及具有較強解決實際問題的能力、能夠承擔專業技術或管理工作、具有良好職業素養的高層次應用型專門人才。簡言之，科研能力與臨床應用能力是科研型研究生培養不可或缺的兩大要素[4-8]。但在以往的培養過程中，對導師、對學生都要求過於鬆懈，真正能達到科研與臨床兼修的高層次人才培養目標的研究生少之又少。筆者認為，出現這種現象要歸因於以下3個方面的現實：①相當部分醫院為了自身發展，盲目追求經濟效益和科研成績，導致醫生超負荷工作，對學生的培養缺乏長期考慮，一味多快好省，必定會造成培養出的研究生科研素養下降，臨床能力薄弱。②對招生導師的把關不嚴。相當一部分帶教科研型碩士的導師在有課題支撐情況下拼命讓學生在實驗室做實驗，結果科研強了而臨床丟了;而另一方面那些沒有課題的導師則一味的讓學生待在臨床管理患者，而在科研方面就鮮有培養，結果臨床能力增強了，但科研能力的培養卻無從談起。不管哪一種情況，都有悖於科研型研究生培養的終極目標，也使得研究生畢業後難以找到合適的工作。③《醫師資格考試報名資格規定***2014版***》中明確規定：2015年1月1日以後入學的學術學位研究生，其研究生學歷不作為報考各類別醫師資格的學歷依據，這在一定程度上也促進了考生向專業學位的分流。
3 對心內科科學學位研究生培養的一點看法
3.1 端正科研態度
臨床上很多新藥的問世、專利的誕生、新治療策略的提出與驗證都耗費了研究者多年的心血，有的甚至要幾代人前赴後繼才得以攻克[9]。一個3～5年的國家級專案要出多少篇論文，要解決多少個臨床問題，要申報多少個獎項，不是靠良好的預測來實現的，而是要靠廣大研究團隊成員數年如一日辛辛苦苦的研究來一步步艱難獲取的[10]。社會要容許失敗，容許課題出現陰性結果，容許專案週期的拉長。否則必然會導致投機取巧之風的盛行[11]。針對心內科的研究生來說，3年的研究週期不可能每個人都作出原創性很強的研究，但3年的學習歷練應該能夠形成自己嚴謹治學、科學客觀的思維和發現問題解決問題的方法。這是每個研究生包括導師都必須清晰明瞭的前提。只有在“清清白白做人，踏踏實實做事”這樣的觀念支配下，才有可能取得研究生培養質量的提升，才有可能推動我國臨床學科尤其是心內科專科的長遠發展。
3.2 壓縮理論課學習時間，保證課題實施時間，延長臨床實踐時間
目前相當一部分高校在心內科科學學位的培養方面還存在很多不足[12]。首當其衝的就是理論課學習時間長至半年到1年。對於已經經過5年大學本科臨床醫學教育的研究生來講，如果再開設一些重複性高的課程來學習必然會導致大量寶貴時間的消耗與浪費。而且大多數學校導師的選擇安排在新生入學後幾周時間，這樣學生大學畢業後到選擇導師前就處於一個思想的空檔期，如果能將導師選擇時間提前至複試時進行，那麼學生本科畢業後研究生入學前的那段空檔期就可在導師的指導下進行一些研究方向內的資料查閱整理，為後期的課題設計實施節省時間。而對於第一年必要的專科理論課的學習完全可以壓縮至3個月內。這樣就可以在保證1年科研時間的前提下適當延長心內科臨床實踐的時間，甚至還可以在心內科常見病、多發病、診療常規熟悉掌握之後去內分泌、腎內科、風溼免疫科、呼吸消化科等相關科室進行必要的輪轉。如能做到上述建議，應該能有效提升科研型心內科碩士生的培養質量。
3.3 努力提高科研能力
科研是心內科臨床醫療新技術持續不斷產生的搖籃，也是心內科專科發展、進步的源泉與動力[8]。心內科科學學位研究生科研能力的培養是研究生培養的核心內容，也是保證培養質量的關鍵所在。科研能力的培養應該分階段、有層次、有深度的進行。①應該培養學生的科研興趣，使其能夠在日常的臨床實踐中善於發現問題，並積極用科學研究的結果來進行分析、解決。②要充分利用網際網路以及生物資訊學工具，利用現代多學科交叉優勢，審慎進行專案的選題、設計、實施、統計與成果發表。不懂的方法、問題可以求助於丁香園、小木蟲、愛愛醫等大的醫學論壇。網路是最好的老師，能幫自己解決很多科研中的難題。除了這些大的中文醫學論壇，當然最重要的要學會PubMed、Highwire、Sciencediret、ISI Web of Science等大型免費或收費資料庫的使用，有效而充分的利用這些資料庫來了解自己研究領域內的國際進展。再次，作為心內科的研究生，剛開始進入科研環節時，宜由大及小、由面及點、由廣入深，循序漸進提高自己對某一領域或研究方向的掌控，不能一口吃個胖子。當然基本的疾病模型，如泡沫細胞模型、鈣化模型、血管新生模型、動脈粥樣硬化模型、頸動脈套環實驗、急性心肌梗死動物模型等的構建都應該熟悉或掌握。③事關自己以後能否成功的一個關鍵就是要培養良好的團隊合作能力。例如要進行動脈粥樣硬化泡沫細胞遷移的三維重構研究，這中間就涉及動物醫學、影像醫學、分子生物學、病理學、心內科學等多個學科的交叉，單純靠自己的一己之力往往會造成科研實踐的拖延，如果能借助團隊的力量，集思廣益，發揮團隊優勢，積極溝通交流可能事半功倍。在這方面，筆者所在江蘇大學附屬醫院心內科這個國家重點專科的做法是每週組織研究生進行一次彙報交流，不懂的地方大家相互研究探討。科內無法解決的問題就聘請國內外該領域的專家授課講解。同時每年派出1～2個研究生到國內外知名研究院所進行科研訓練，這種做法有力地促進了專科的發展。
3.4 加強臨床能力的提升
科研能力的培養是研究生教育的核心與關鍵，是後備人才科技創新能力不斷提升的源泉。但科研能力培養的終極目的還是為了服務臨床、解決臨床實踐中出現的問題[13-15]。因此，在完成1年到1年半的科研訓練後研究生必須到臨床實踐基地進行臨床能力的提升，在不斷管理患者的過程中磨礪自己的科研思維，形成自己的研究方向，為畢業後自己所從事的崗位奠定堅實基礎。當然，提升臨床能力不能簡單地理解為提升臨床操作能力，如動脈穿刺、冠狀動脈造影、支架置入、氣管插管、心肺復甦、電除顫等，臨床能力還應該包括臨床思維能力、分析綜合能力、鑑別診斷能力、治療決策能力以及在急性心肌梗死、急性左心衰、心包壓塞、惡性心律失常、高血壓危象等急危重症面前沉著穩重的人文素養等內容。為了提升研究生的臨床素養，建議從以下幾個方面進行：①良好的醫德醫風。切忌研究生為了完成自己的課題不經患者同意擅自抽取患者血液或獲取其相關標本。在給患者查體時要端莊得體，注意患者隱私權的保護。②審慎處理各類醫患糾紛，聘請醫患溝通專家講授相關技巧，在遇到暴力襲醫、突發醫療事故時如何應對。③針對性的崗前培訓，熟悉醫院各種規章制度，嚴格三級醫師查房制度、疑難病例及死亡危重病例討論制度、規範的交接班制度及病例彙報制度等。④努力做好三基培訓，完成心內科住院醫師規範化培訓規定的工作量——管床量、病歷撰寫量、教學查房量、病例討論次數等。在臨床診療過程中，著名的醫學家吳階平教授曾經說過很有教育意義的一句話：“看一個患者就是一次科研”。這正是臨床能力並非“一張處方一把刀”，而是認知、分析、綜合、推理、總結和實踐等諸方面能力綜合的最佳寫照。也正是從這個角度講，培養良好的科研素養與提升嫻熟的臨床能力之間是相輔相成的，可共同促進臨床醫學的前向發展。
3.5 取消專業學位設定，嚴格學位考評體系
從多個學科的學位設定來看，科學學位與專業學位的劃分主要依據是理論研究為主要方向還是以專業實踐為主要方向。具體到心內科這樣專業實踐性極強的臨床專科，無論是專業學位還是科學學位都無可否認的要以臨床能力的培養為落腳點，只不過專業學位更傾向於臨床實踐而弱化科研功能。也許從學位設定的初衷來看，將心內科這樣的臨床專科分為科學學位與專業學位更能促進專科的發展，但從目前科學學位與專業學位招生及培養過程中凸顯的問題來看，劃設專業學位可能會阻滯心內科等臨床學科的發展，導致專科發展所需的科技創新人才出現新的斷層，進而與西方國家的差距會愈加巨集大，原因如下：①研究生階段是培養具有創新精神的高素質、高層級專業後備人才，而專業學位研究生將絕大部分時間用在臨床技能的培訓上，有悖研究生培養的初衷。如果單純地進行臨床技能培養，單單住院醫師規範化培訓或者到大的三級診療中心進修就可以達到，何必還要進行3年的研究生培養。②科學學位研究生在進行科研訓練的同時也進行了臨床能力的培養提升。要規避科研型碩士“學”“用”分離的尷尬局面，只需在畢業或出科時嚴格考評，施行末位淘汰制，便可以有效促使研究生在科研與應用兩方面的能力雙達標。③設立專業學位研究生一方面會極大分流優秀生源，另一方面會造成科研型碩士學非所用，造成人才的極大浪費。④未來的世界是創新的世界，是科技競爭的年代，沒有強大的科技創新作引擎，沒有龐大的醫療科研人才做後盾，中華民族的復興將會更多地受制於西方。正是鑑於上述原因，筆者認為有必要砍掉專業學位的劃設，高水平嚴要求培養具有一定科研素養能夠將臨床醫療技術不斷髮揚廣大的醫學研究生。
4 小結
科技創新是知識經濟時代國家綜合實力的一個關鍵衡量指標。積極提升科學學位心內科研究生的科研素養與臨床應用能力、取消專業學位心內科研究生的學科設定，嚴把研究生畢業關，實行末位淘汰制，為心內科臨床醫療的不斷進步提供源源不斷的後備人才，將為國民健康的改善與提高、社會醫療負擔的減輕乃至國家科技實力的增強提供新的動力。