殘疾家庭助學金申請書（通用14篇）
殘疾家庭助學金申請書（通用14篇）
在市場經濟發展迅速的今天，申請書與我們的關係越來越密切，寫作層面上，申請書下級向上級的行文方式。一起來參考申請書是怎麼寫的吧，以下是小編為大家整理的殘疾家庭助學金申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
殘疾家庭助學金申請書 篇1
尊敬的xx鎮民政辦領導同志：
我叫劉xx，男，漢族，出生於1950年9月28日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是64歲，系xx市xx鎮xx村二組人。聯絡電話：0521——5xxxx1xx。
我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。
感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風溼，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑑定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出（六節）、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。
我老伴叫劉xx，漢族，出生於1957年5月14日，現年56歲。小時候，她患小兒麻痺，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶牆，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑑定，她為三級殘廢，20xx年9月綏化市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。
目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家裡唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙裡忙外地照顧。由於家裡收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家裡已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不誇張。
以上情況，完全屬實。希望領導核實並批准我老伴劉xx和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩！
申請人：xxx
20xx年2月25日
殘疾家庭助學金申請書 篇2
尊敬的領導：
你好！
我和我的丈夫仁壽縣xx區xx鄉xx廠的職工，現寄宿在侄女的xx社群xx公寓，98年雙雙下崗，一直工作，也固定的生活來源，家有女兒，女兒現在軍醫大學上大二。我於20xx年12月身患乳癌，在仁壽縣醫院羅成林醫師主治下了手術，花去了8000多元，後於20xx年2月去x陸軍總醫院化療，放療花去了3萬多，20xx年癌又復發，去川醫就治，至今已花去了2萬五左右，現在不但家裡的積蓄都花光了，還債臺高築，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了；丈夫現又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫於生活外出打工近一年，自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又自理的情況下，只好回家來照顧我。女兒現在x上大二，每年一萬餘元的學費是東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學費，全向親戚借來的`，鄰里親戚知道家的情況後，現在都不願借錢給，我真不知道下一學期還有有錢送上學。
前一陣子，我找了一份幫小區掃地的300元/月的工作，當時非常高興，可當聽說我有病之後，兩天後就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養，下有尚未成人的兒女要撫養，全家人的生活著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說的情況可以申請低保，我特別的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救的家庭於水火。於是商量之後，我夫婦二人特向您們申請低保，以度過的艱難時日。
我有理由相信的共產黨，相信的會給解決，解決的生活危機，向伸出援助之手！
殘疾家庭助學金申請書 篇3
尊敬的領導：
你好！
我是xx市xx街xx社群居民xx，借住父母家。我父親由於脊椎折斷、並患有糖尿病，退休的薪金還不夠吃藥藥費的開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重的心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親的微薄退休金來維持全家生活。
現在生活舉步維艱。我本人由於長期失業，沒有固定的經濟來源。一直靠政府的低保補助維持生活，我的妻子也沒有工作，只能在照顧父母的空餘時間打打零工貼補家用。今年春節我又添了一個女兒，但遺憾的是沒有母乳吃，只能靠昂貴的奶粉供養，這一切在我的生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈的情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們全家一把，特懇請困難補助以度過目前的艱難時日。
我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手！我們全家期待著您的佳音。
申請人：xx
20xx年x月x日
殘疾家庭助學金申請書 篇4
尊敬的xx社群領導：
您們好。我是本社群居民xxx，現年xx歲。
我自幼患外傷癲癇，至今已46年。患病後，我大小便失禁，生活不能自理，需有專人照顧。我的愛人楊乃彬無職業，在家照顧我。我的女兒xxx，現年24歲，正在讀大學。我母親患有嚴重的心臟病及糖尿病，每天都要服藥及注射胰島素控制病情。
現我們全家僅靠母親每月幾百元的退休金及姐、弟資助維持生活。現特向您們申請殘疾人補助，誠盼領導批准。
我相信親民愛民的政府會給我解決實際困難，向我伸出援助之手。
申請人：
20xx年x月x日
殘疾家庭助學金申請書 篇5
尊敬的xx:
你們好，我是湖南工程職業技術學院計算機資訊管理專業學生羊樂，學生來自與一個地處偏遠資訊不是很發達的小村莊。因此，家庭收入微薄又因家中有年邁體弱多病的奶奶，我和弟弟又同時上學，使得家庭狀況每況愈下。所以，學生鄭重向您申請20xx—20xx學年的國家二等助學金。
家庭的重擔壓的父母腰都彎了，臉上佈滿了皺紋，父母為供我和弟弟上學，捨不得吃捨不得穿，節衣縮食，含辛茹苦。嘔心瀝血，在這樣那樣的忙碌中父母不僅要照顧我和弟弟，還要贍養體弱多病的奶奶，生活的壓力使得父母雙鬢班白，母親為了供我和弟弟上學借了很多外債。生活的擔子就壓到了父母親身上，母親不僅要為我和弟弟掙學費還要還債，照顧年邁的奶奶。從而生活陷入了一輪又一輪的黑暗。
“你不能決定生命的長度，但你可以擴充套件生命的寬度，你不能改變出生的境況，但你可以不斷開拓”，“家窮志窮”學生沒有因為家境貧困而失落，沒有因為家庭貧困而喪失生活的動力，而生活的貧困卻教會了我越是艱苦的環境越要堅強。在學校學生非常注重自身思想道德建設，認真學習馬列主義，毛澤東思想，鄧小平理論，立足自身特點，從點滴小事來磨練自己的意志，培養吃苦耐勞的精神，不斷加強自身的修養，熱愛中國共產黨，擁護黨的路線，方針，政策，關心事實政治，學生還遵紀守規，自覺維護學校的秩序。在日常工作學習工作中，注重民族團結舉止文明端莊，艱苦樸素，熱情大方，堅持原則，注意開展自我批評，不斷提高自身的綜合素質。“知識改變命運”我深知只要不斷完善自己，增長知識才能改變家庭狀況，所以在進校之前，我就給自己制定了目標，本著“勤能補拙，一份耕耘一份收穫”我積極主動明確學習目的，勤奮刻苦，銳意進取不斷培養專業興趣，不斷總結學習經驗，不斷改進學習方法理論聯絡實際，摸索出了一條適合自己的和大學學習特點的學習方法，取得了優異的成績。在課上積極思考課後注重和老師交流課下和同學討論，相互取長補短，查閱資料，不斷進步。在閒暇時去圖書館開拓眼界，並在十一期間勤工儉學，補貼家用。求知的路途充滿艱辛，然而成功的花朵散發著芬芳。當然，學海無涯知識無際，我勤奮刻苦不斷在知識的海洋中徜徉。
在上學期，為了減輕母親和父親的負擔，我長利用閒暇假期期間，在餐廳做服務員來添補生活學習所需。梅花鬥雪，獨立寒枝。我終於相信即使只有萬分之一的希望也要勇往直前。貧困不算什麼，因為太陽每天都是新的。
學生自認為自己的條件符合“國家助學金的申請條件”望老師給予批准。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇6
尊敬的領導：
我是開遠市第八中學XX班的學生XXX，家住碑格鄉碑格村委會，全家有六口人。其中：爺爺、奶奶、爸爸、媽媽、另外還有個哥哥，他現在就讀於開遠職中。當前，爺爺和奶奶年邁無勞動能力，家裡只有爸爸和媽媽的兩個勞動力，他們沒有文化，是一個普普通通的農民。
由於我家地處偏遠，交通不便，父母的文化水平低，沒有什麼經濟頭腦，只有靠雙手在地裡勞作，耕地較少，近年來自然災害時常發生，收入較少，家裡十分貧困，為了能讓我和哥哥上學，日夜勞碌奔波。儘管家庭貧困，經濟捉襟見肘，但我並不因此而放棄我的上學夢。
我作為一箇中學生，在思想上，積極上進，熱愛社會主義祖國；我有理想，為了實現我的夢想我努力學習各科文化知識，在學習上，我刻苦努力不斷的充實自己，提升自己，在班上學習成績良好，常受到老師的表揚；在生活上，尊敬老師，關愛身邊的同學，勤儉節約，不鋪張浪費，也不亂花一分錢，儘量減少家庭負擔。為今後的生活我有了更明確的目標和追求，積極參加社會實踐活動，保持共青團員的先進性思想，力爭作一名全面發展、合格的中學生。能否順利完成學我的學業，這是父母的憂愁，這也是我最大的擔憂。
因此，特向市關工委申請一份補助，這也為家裡減少一點負擔，我一定會努力學習，不會辜負你們對我的期望，非常謝謝！
此致
敬禮
申請人：XXX
日期：XXXX年X月X日
殘疾家庭助學金申請書 篇7
尊敬的領導：
您好！
我叫張xx，人稱啞妹，現在向民政部門申請殘疾人生活費補助。
我家現在住在廣東省清遠市連州市西江鎮外塘村，家裡一共五口人，分別是爸爸、媽媽、哥哥、我、弟弟。由於家庭困難，我不輟學，想出外打工，苦於聾啞，無人請我。哥哥在浙江縣杭州市讀大學，每年的學雜費生活等用都需要兩萬元多元，哥哥讀過小學、初中、高中、大學有九萬元多，爸爸媽媽都是農民，只靠在家耕種維持全家的生活，爸爸的左手指動作不方便，媽媽又多病痛，我身邊聾啞，我的左手指很彎，父母為了我已經花費了很多錢，這讓本來就窮的家裡上加霜。
另外去年媽媽被磚砸傷頭部，又花了差多八千元，現在家裡還欠別人的債五千元沒還，我現在上班工資很低沒能幫爸爸媽媽，多虧中國人民政府體恤人民，對殘疾人有特殊關照。故向政部門申請殘疾人生活費補助，懇求民政部分批准。
申請人：xx
20xx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇8
尊敬的學校領導：
我叫xx，現就讀於xxx學校，系屬xx專業。我的家在xx地區的xx農村，由於那裡的交通不便利，各種公共設施不怎麼發達，因此導致農村的經濟也很落後。我的家裡有xxx成員。在兄弟中，我排行老大，xx已經半途輟學，在外地打工，xxx還在校讀書，而且還很不錯。父母親皆是地地道道的農民，以土地為本，在這片土地上，他們辛勤勞作，儘可能為我們兄弟上學而努力賺錢。我家中成員多，勞動力少，而開銷較大，這樣我的家庭所能籌集到的資金，難以支援我在校期間學習和生活的基本費用。
xx靠外地打工僅賺錢微薄的收入，其維持自己基本的生活費用也很是捉襟見肘了，更不用說再給家裡面寄錢了。更嚴重的是他還要從家裡拿錢，這樣我們兄弟三人的開銷壓得父母親實在是喘不過氣來。如今父母考慮到xx得生計問題，不得不蓋房子，這樣又借了一筆外債，加之父母年邁，勢單力薄，無力還貸，給我和xx得繼續上學構成了很大的威脅。由於家庭經濟更加的困難，生活更簡樸，因此上大學對我的家庭來說是一件悲喜交加的事情了。喜的是我給我的家族光尊耀祖了，悲的是家庭就目前的經濟實力難以支援我在校期間的學習和生活基本費用，這確實是另父母親頭疼的事。
而如今我非常感謝我考上了大學，我也渴望學校能夠幫助我渡過難關，幫助我順利完成學業，幫助我度過大學這段令人神往的美好時光。幸運的是現在國家富強起來了，政策得到了很大的改善，我感謝我生活在這樣的一個美好的和平年代，我也感謝我能夠獲得了生的希望。
此致
敬禮！
申請人：xxx
日期：xx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇9
尊敬的領導：
你們好！我叫xx，現就讀於xx大學文學與新聞傳播學院漢語言文學專業一年級。我來自一個山區縣城，家庭經濟狀況不好，主要經濟來源是父母微薄的退休金。
我的家目前共有六口人。我父親是一名殘疾軍人，在82年因公致殘後身體狀況一直很差，不能幹重活，且常年患風溼病和肩周炎等疾病，經常需要藥物治療，不僅導致收入不定而且醫療花費較高。
我母親自96年下崗以來一直待業，直到去年退休，收入主要是低保補貼。母親身體狀況更加不好，在xx年和20xx年曾動過兩次大的手術，且常常頭痛不舒服。我姐姐高中畢業後一直待業在家，結婚後姐姐姐夫一家三口和我們住在一起，姐夫沒有固定的工作和收入，外甥未滿一歲，需要物質和家庭方面細心的照顧，所以家庭的開銷更大。
這些年來父母為了我和姐姐的學費，為了自己的醫療費用四處奔波而欠下數萬元借款。我身為家庭的一員，一直秉承著家庭勤儉節約的思想上生活上工作上傳統，也更加希望可以為年老的父母，為貧困的家庭承擔一份責任，儘自己最大的努力好好學習，減輕父母沉重的負擔。在過去的學習生活中我一直沒有忘記這一點，才一次一次取得了好的成績。
感謝社會和學校有這樣一個申請的機會，讓我看到了為家庭減負的希望。在此我真誠申請這一項助學金，為了自己今後的學業，為了這些年一直不容易的父母，也為了遠在千里之外的家，希望得到批准。
此致！
申請人：xxx
20xx年x月x日
殘疾家庭助學金申請書 篇10
尊敬的領導：
你好!
我叫xxx，系麻紡廠下崗職工，現住在社群，一直沒有工作，也沒有固定的生活來源，不幸的是於20xx年x月，患腦溢血，手術後留下語言不清，右半身肢體不遂。經傷殘鑑定，確定為一級傷殘。我聽說我的這種情況可以申請殘疾人生活大學助學金保障，我特別的高興，好似抓住了機會，看到曙光，可以救我們的家庭於水火。我特向您們申請殘疾人生活保障，以度過目前的艱難時日。
我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!
xxx
20xx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇11
XX縣XX鎮XX村委：
我叫XXX，性別，XXXX年XX月XX日出生，民族，現均住XX縣XX鎮XX村X組。因我們夫妻二人年老多病，我是一位普普通通的農民(李某)因大兒子(李瓏)在小的時候生了一場高燒所導致的小兒麻痺殘疾人，生活不能夠自理，智力低下，生活完全不能自理，致使家庭特別困難，年收入還不能維持基本生活，又沒有固定的生活來源，常常是吃了上頓頓沒下頓,生活特別艱苦。幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，心裡非常高興高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，也只有您們能救我全家於水火之中。於是幾經思考，特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。
我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手! 請求政府根據《農村低保》給予我最低生活保障。
申請人：xx
XX年xx月XX日
殘疾家庭助學金申請書 篇12
尊敬的校領導：
我叫xxxx系xxxx人，出生在一個貧窮而又落後的小山村。家中有四口人，父母文化淺薄，在家務農，由於多年的勞累，父母兩人身體狀況十分差，農業收入低微，所以全年收入十分微薄，還有一個弟弟正在xx中學部讀書，家中一年省吃儉用的錢大多都供給了我和弟弟讀書。而我從小熱愛美術，高中時在學校選擇了美術專業。今年我圓滿的完成了xx年的學業，光榮的參加了高考。當我得到了xx大學的錄取通知書的時候，全家人都很高興。但我畢竟是我那個家族裡難能可貴的大學生，也是我們村子裡多年以後才出的大學生。但是從事美術專業的院校學費都有那麼高，對於農村的家庭來說真是一個天文數字。
為此家中面臨著巨大的學費壓力，家中實在是拿不出足夠的錢來送我上大學，可是我又不想因為貧困而喪失上大學的機會，我知道這個社會如果沒有知識沒有文化是無法生存下去的。所以我一定要完成我的學業。故申請有關部門證實學生的家庭情況，定於特困生型別，以便學生能在校獲得各種補助及助學貸款，幫助學生順利完成學業。
此致
敬禮！
申請人：
日期：xx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇13
尊敬的校領導：
您好！我是，由於家庭處於經濟貧困的山區，家中有子女四人，且有兩位沒有任何經濟收入的近八旬爺爺奶奶需要照顧，還有一位妹妹在半工半讀，一位妹妹就讀於高中，本人在校的學習費用也較高，父母務農的收入本就微薄，還要為了我的生活更加辛苦勞累，為了能夠減輕父母的負擔，解決我在校的生活問題，較好的順利完成學業，特此提出貧困認定申請。
在大學的三個學年裡，我比較刻苦學習各方面的知識，也較好的完成這學年的任務，取得較好的成績，得到老師同學的認可。其中我也積極參加相關活動，努力的鍛鍊自己，從而很好的充實自己的課餘生活。
在大學這個小社會團體中，我會繼續堅持把學習科學文化知識放在首位，不斷充實自己，完善自己。遵守憲法和法律，遵守學校的規章制度，熱愛社會主義祖國，積極參加社會實踐活動和各種公益事業，培養自己的自主創新能力，提高自己綜合素質，做一個誠實守信、道德品質優良的'四有青年。並繼續為同學們服務。發揮自己的能力，展現自己的水平。不過我雖然家庭貧困，但是貧困不會成為我前進路上的絆腳石，我會用積極向上的精神和積極進取的鬥志克服前進路上的種。種困難，我相信我會充實的過完我的大學生活。
我希望能得到認定，對於一個普通的家庭來說並不算什麼，但對於我，對於我的家庭卻意義非凡，我會用我的努力去報答大家的恩賜，在大學期間認真學好每一門課，積極參加課外活動，做一名合格優秀的大學生，不辜負大家的期待，學校的栽培，等將來學有所成後，努力的回報給社會。很感激國家對我們貧困學生的重視，也很感激各位領導對我們的關懷，希望領導可以考慮我家中的情況，助我順利完成學業。所有的語言都是那樣蒼白，但一切都化為我無言的行動，請相信，在學校，我會是一個優秀的大學生，在社會，我會是一名合格的敬業者，我會用自己感恩的心做對社會有用的人，謝謝！
以上是我家庭現狀，真誠的希望領導、學校能給我一次機會。我是真的很需要這份認可。我一定會努力學習，爭取上進，改變未來。將來做一個有益社會的人，回報社會，回報祖國。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
時間：xxxx年xx月xx日
殘疾家庭助學金申請書 篇14
尊敬的校領導：
你們好！
我是xx工程學院xx工程xx班的學生xx，xxxx年出生於xx省、xx市、xx礦區、xx鎮的一戶農民家庭，家裡有四口人，爸爸、媽媽、我和弟弟，我們四口和爺爺、奶奶住在同一個家裡。爸爸媽媽都沒有工作，只能靠著家裡的兩畝來地勉強的維持生活，收入十分的微薄，為了我和弟弟能夠好好的學習，家裡一年省吃儉用的錢都供給我和弟弟上學讀書用了。家裡也欠了不少錢，所以從小我和弟弟倆個人就明白不亂花錢。孤獨個性簽名在我六歲的時候，爸爸在我們村附近的一個小煤礦上班，剛開始家裡還挺好的，有爸爸在煤礦上班，家裡還有剩餘，結果好景不長，畢竟小煤礦的安全不好，在一次夜晚，小煤礦發生了瓦斯爆炸，那一次事故死了好多的人，爸爸也被引起的火災燒成了重傷，整半個身子都被燒傷了。許多人都被送到了醫院裡治療，醫生要把燒燬的皮膚全部都剝下來，那時候媽媽整天在醫院裡照顧爸爸，我和弟弟只好被姥姥照顧，經過幾個月的治療，爸爸恢復了一點，也能下床走路了。出院後又修養了幾個月，最後恢復的差不多了，但一向沒有敢幹重體力活。
爸爸、媽媽沒有文化知識，他們深知知識的重要性，所以從小他們就嚴格要求我們兄弟兩要好好的學習，將來要考個好大學，找個好工作，不要像他們一樣在農村沒工作。我們兄弟兩也很爭氣，在學校學習一向名列前茅，在我們看來只有以優異的成績才能使爸媽高興，才能回報他們的苦心。直到2019年的高考，我最後考上了一所好大學—xx理工大學。當時家裡一片歡騰。
2019年是高興的一年也是家裡爺爺奶奶不幸的一年，他們年過七旬，身體又不是太好，經常生病吃藥。我明白我們兄弟兩的費用增加了家裡的負擔，但是更不幸的是爺爺在六月份的時候摔倒在地，被家裡人送到了醫院，醫生檢查結果是爺爺偏癱，這一結果很讓人意外，爺爺也哭喊著讓醫生幫忙治療，醫生用針灸的方法給他治療，效果挺好，好點後思考到家裡的狀況，還是決定出院慢慢鍛鍊治療，鍛鍊了一段時光爺爺能夠下地拿著柺棍走路了。但是一波未平又起一波，奶奶的心臟病犯了，又被送到了醫院，家裡又比得安寧，又得忙著去醫院照顧奶奶，還得照顧爺爺，等他們的病都好點了後，家裡也花了不少的錢。我明白爸爸犯愁了，他開始四處奔走到處借錢，在我開學的時候爸爸把錢借夠了，我拿著錢來到了學校。上大學一年來，我深知上學的機會來之不易，我一向很刻苦，一有時光就去圖書館學習，看自己喜歡的專業知識，我認為這是對家人對自己最大的回報。我也是一個十分節儉的同學，從來不亂花一分錢，我省吃簡用化壓力為動力，化愛為能量，無時無刻不再努力著，各門功課均到達優良水平，用心參加學校的各項活動，熱情幫忙同學，在班裡名列前茅。我期望透過我的努力，能讓我的家人寬慰，用良好的成績來回報幫忙過我的親人和朋友，
現如今，黨和國家的政策是大力發展教育事業，這讓我這樣的學生看到了生活的期望。我滿懷熱血感謝黨和國家對貧困學生的關心，當然，我也明白還有不少同學的家境更困難些，無論我是否申請到了這筆助學金，我都要感謝各位領導老師的培養，也衷心的祝願各位領導、老師身體健康，工作順利！但我相信如果我能申請到這筆貧困生助學金，我將作出必須的成績以無愧於這貧困助學金。
此致
敬禮！
申請人：xxxx
時間：xxxx年xx月xx日