個人工傷賠償申請書

個人工傷賠償申請書

  工傷,部門或者公司應進行賠償,那麼要怎麼寫。yuwenm小編整理了個人工傷賠償申請書,歡迎欣賞與借鑑。

  個人工傷賠償申請書【篇一】

  用人單位意見:

  張xx於2004年1月9日在上班途中發生的'事故,根據《工傷保險條例》第十四條第(六)項規定,符合工傷,同意上報。

  法定代表人簽字 李xx

  印章(蓋單位公章)

  2004年2 月6 日

  勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

  印章

  年 月 日

  備註:

  個人工傷賠償申請書【篇二】

  申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯絡電話×××××。

  被申請人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 職務:

  請求事項: 請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是×××公司職工,於××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關係),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關證據材料

  申請人(簽字):××

  ××××年××月×× 日

  個人工傷賠償申請書【篇三】

  xx法院:

  申請人:xxx,男、漢族、幹部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務所工作,現住五寨縣xxx樓x棟xx單元xxx室。

  請求事項:

  1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

  事實和理由:

  在20XX年9月28日下午3時30分左右,xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶,途中由於長時間堵車,當走到殷家灣大橋大約5時30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發生後,經五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合症。 於同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時常還有失控現象,後又經多方醫院檢查,醫生囑託還需繼續休養治療,直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20XX年12月8日作出(20XX)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。特此申請。

  申請人:XXX

  日期:20XX年X月XX日

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