定點醫療機構醫保管理制度（通用8篇）

　　在當下社會，我們都跟制度有著直接或間接的聯絡，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。你所接觸過的制度都是什麼樣子的呢？下面是小編精心整理的定點醫療機構醫保管理制度（通用8篇），希望對大家有所幫助。

　　定點醫療機構醫保管理制度1

　　一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪汙、挪用公款。

　　二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。

　　三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用後，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。

　　四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。

　　五、負責醫保中心交辦的各項任務。

　　六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的執行安全。

　　七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。

　　八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結餘情況的監督檢查工作。

　　定點醫療機構醫保管理制度2

　　一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室並配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

　　二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

　　三、建立醫保管理網路，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規範、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

　　四、規範醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

　　五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　六、採取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。

　　七、採取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院藥品佔比、自費率佔比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

　　八、做好醫療保險收費專案公示，公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的對照管理，規範一次性醫用材料的使用管理。

　　九、嚴格執行醫保規定，確保資料的準確及時傳送和網路的正常通暢執行。

　　十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、資訊、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯絡和溝通。

　　十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫

　　十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設定“醫療保險宣傳欄”，公佈舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

　　定點醫療機構醫保管理制度3

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支援、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際執行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關係，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、每天做到登入市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保資訊，規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常執行。堅持資料備份制度，保證網路安全通暢。

　　6、準確做好醫保資料對帳彙總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。

　　7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報稽核登陸介面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。

　　定點醫療機構醫保管理制度4

　　（一）門診的費用結算

　　1、門診醫療費用結算統一採用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。

　　2、屬於特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療資料透過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的資訊結算。

　　（二）住院的費用結算

　　1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明檔案，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，並將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案後，按規定的程式辦理登記手續。

　　2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，透過大醫保結算系統，將相關的結算資料上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其餘屬於基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。

　　3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構稽核。

　　4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。

　　定點醫療機構醫保管理制度5

　　一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入並傳輸資料，保證資料的準確與完整，確保參保人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載資料，重點是每年初必須先下載全部資料後才能開始刷卡；

　　二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規範收據和購藥明細，並儲存兩年以上，嚴禁在聯網接入裝置安裝與醫咻結算無關的軟體，嚴禁聯網裝置與國際網際網路聯通，嚴禁在聯網篡改結算資料及ip地址等引數，嚴禁透過專網對資訊及網路系統進行攻擊和破壞。

　　三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一製作的定點零售藥店標牌，以方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標誌，文明用語，為患者提供優質服務，並設參保人員意見投訴箱。

　　四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配等崗位的工作員必須經過專業培訓。符合州市藥品監督管理部門的相關規定並持證上崗；營業員須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉並正確宣傳醫保政策，幫助參保人員解決購藥困難。

　　五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策諮詢、圈存、修改密碼、醫保卡餘額查詢等服務。

　　六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少於城鎮職工基本醫療保險用藥目錄的80%，並提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。

　　七、從符合規定的渠道採購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安全有效。

　　八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。

　　九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委託人須持委託書，方能按規定開藥，經查驗證有關專案所持處方相符無誤後調劑的處方必須由藥師稽核簽字以備核查。

　　十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

　　十一、必須每天將售出藥品有關醫保資料上傳，並保證上傳資料真實、準確、完整（上傳內應包括參保人員醫療保險卡id卡）號，藥品通用名，規格、劑型、價格、數量、金額、購藥、時間必須在每月的最後一天的24小時之前上傳完當月資料，次月2號前（遇節假日順延）。

　　定點醫療機構醫保管理制度6

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規範定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒佈的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，並在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的`服務。

　　3、嚴格按照有關規定規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　4、堅持資料備份工作，保證網路安全通暢。

　　5、準確做好醫保資料對帳彙總工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減專案，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證曆本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具並簽名的外配處方，處方經在崗藥師稽核並在處方上簽字後，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字後，方可調配、銷售；外配處方應儲存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

　　①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用範圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用範圍的有關規定調配、銷售；

　　②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證曆本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，並加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書後按說明書使用。

　　（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂症；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療專案的器官移植後的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼併發症之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統併發症之一者；腦血管意外恢復期（出院後一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須註明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。