醫院病歷管理制度
醫院病歷管理制度
在現在社會，人們運用到制度的場合不斷增多，制度一經制定頒佈，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。我敢肯定，大部分人都對擬定製度很是頭疼的，以下是小編為大家整理的醫院病歷管理制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。
為加強病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，維護醫患雙方的合法權益，按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規範》、《中華人民共和國侵權責任法》等法律法規，結合我院實際情況制定我院的病歷管理制度：
一、病歷儲存管理
1、患者住院期間，病歷由病區負責保管。
2、患者離院後，病歷由病案室負責集中統一保管。
3、病案室按檔案管理規定妥善保管病歷，並做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。
4、各病歷保管單位應採取嚴密保護措施，嚴防病歷丟失。
5、病案室對所有病歷進行編號，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。
6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病歷由醫院保管，儲存不於少15年。住院病歷儲存不於少30年，涉及患者個人隱私的內容應按照相關法律法規予以保密。
7、嚴禁任何人塗改、偽造、隱匿及銷燬病歷。
二、病歷書寫
醫師按照衛生部《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範（試行）》和醫院《病歷書寫制度》的規定書寫病歷，各科室須加強病歷的內涵質量管理，重點是住院病歷的環節質量監控，為提高醫療質量與病人安全管理持續改進提供支援。
1、住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫囑單、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料。
2、病案應當按照以下順序裝訂儲存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術前討論記錄、手術同意書、麻醉同意書、麻醉術前訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、麻醉記錄、手術記錄、麻醉術後訪視記錄、術後病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料、體溫單、醫囑單、病重（病危）患者護理記錄。
三、病歷歸檔管理
1、患者出院後，主管醫師應及時整理病歷，由科室質控檢查後，科主任簽字7日內送交病案室歸檔保管，如延長歸檔時間，將按照醫院有關規定給予處罰。
2、病案室管理人員回收歸檔病歷時，應與各臨床科室認真核對後當面簽收。
3、注意檢查首頁病歷的完整性，病歷首頁填寫正確率在98%以上，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病編碼與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，並按號排列後上架存檔。
4、各病區在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單後，應在24小時內歸入病歷中。
5、對已歸檔病歷而滯留在病區的各種檢驗和檢查報告單，病區應及時交給病案室，由病案室人員負責將檢驗及檢查報告單貼上和歸入該患者的病歷中，並做登記記錄。
四、病歷查閱管理
1、除為患者提供診療服務的醫務人員，以及經衛生計生行政部門、中醫藥管理部門或者醫療機構授權的負責病案管理、醫療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。
2、其他醫療機構及醫務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向醫院醫務科提出申請，經同意並辦理相應手續後方可查閱、借閱。查閱後應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫療機構。
3、公、檢、法、醫保及衛生行政單位，需出具採集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明經醫務科核准，可以摘錄病史，其它任何單位均不能借閱或影印病歷。
4、本院醫師因醫、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相關手續後，方可借閱相關病歷。對死亡及有醫療爭議等特定範圍內的病歷，需經醫務科批准後借閱；本院醫師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關係的患者病歷。
5、病區和病案室不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。
6、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案室應在及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三週內歸還。
8、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案室認可印章後，再辦理相關離院手續。
五、病歷複製管理
醫院病案室負責受理下列人員和機構的.申請，並按規定提供病歷複製或者查閱服務，受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，並對申請材料進行稽核。
1、患者本人或者其委託代理人；
2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。
3、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明;
4、申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關係和授權委託書；
5、申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料；
6、申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關係的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關係的法定證明材料及授權委託書。
7、醫院可以為申請人複製門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫囑單、住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫學影像檢查資料等病歷資料。
8、公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑑定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑑定、醫療保險稽核或仲裁、商業保險稽核等需要，提出稽核、查閱或者複製病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料後，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:
（1）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門出具的調取病歷的法定證明；
（2）經辦人本人有效身份證明；
（3）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑑定部門一致）。
（4）保險機構因商業保險稽核等需要，提出稽核、查閱或者複製病歷資料要求的,還應當提供保險合同影印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同影印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
9、按照《病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，申請人要求複製病歷時，可以對已完成病歷先行復印，在醫務人員按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行復印。
10、醫院受理複製病歷資料申請後，由指定醫教科通知病案室，並在申請人在場的情況下複製；複製的病歷資料經申請人和醫教科確認無誤後，加蓋醫院公章證明印記。
11、醫院複製病歷資料，可以按照規定收取工本費。
六、病歷的封存與啟封
1、發生醫療糾紛爭議需要封存病歷時，應當在醫務科、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，籤封。
2、醫院申請封存病歷時，應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫院可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構籤封病歷複製件。
3、醫務科負責封存病歷的保管。
4、封存後病歷的原件可以繼續記錄和使用。按照《病歷書寫基本規範》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫師按照規定完成病歷後，再對新完成部分進行封存。
5、開啟封存病歷應當在籤封各方在場的情況下實施。
七、病歷質量管理
1、按照我院《住院病歷質量考核規定》執行。
2、病歷質量必須符合我院《住院病歷質量評分表》、《執行病歷質量評分表》中有關的質量要求。
3、各科主任對病歷質量負全面責任。轉科病歷由出院科室對病歷質量全面負責。
八、法律責任
出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：
1、違反病案管理制度，洩露患者住院資料，造成侵犯患者隱私權者；
2、塗改、偽造、隱匿、銷燬病歷資料者；
3、搶奪病歷者；
4、遺失病歷者。
九、本制度按下發檔案日期執行。
病案管理委員會
xx年xx月xx日