個體門診醫保管理制度（精選9篇）
個體門診醫保管理制度（精選9篇）
隨著社會一步步向前發展，很多場合都離不了制度，制度是國家機關、社會團體、企事業單位，為了維護正常的工作、勞動、學習、生活的秩序，保證國家各項政策的順利執行和各項工作的正常開展，依照法律、法令、政策而制訂的具有法規性或指導性與約束力的應用文。那麼你真正懂得怎麼制定制度嗎？下面是小編收集整理的個體門診醫保管理制度（精選9篇），希望能夠幫助到大家。
個體門診醫保管理制度1
1、病案室、統計室工作制度
（1）做好病歷儲存工作，不得丟失。
（2）負責給每位就診的醫療保險者建立病歷，並在病歷首頁上加蓋“醫療保險”專用章，而與普通病人加以區分，便於管理。
（3）對檢查醫療保險病歷提供借閱支援。
（4）提供相應統計資料。
2、門診部工作制度
（1）負責登記好每位醫療保險的門診、住院患者就醫資訊。
（2）出診醫師必須按照《處方管理辦法》進行診療，在門診病歷上如實記錄醫療保險、患者每次就診的診療專案，要求門診病歷與處方相符合。
（3）門診醫師嚴格執行醫療保險的各項規章制度，不得出現作假情況。
（4）做好醫療保險的宣傳及解釋工作。
3、結算人員工作制度
（1）臨床各個科室結算人員必須對患者的住院費用與醫囑進行認真核對，在患者出院當日進行準確結算。
（2）醫保辦及住院處相關結算人員稽核無誤後方可與患者結算住院費用。 （3）住院處指定相關結算人員定期向上級醫保部門報送結算資訊及紙介，並負責查詢未結算人員名單，使上級醫保中心及時劃撥已發生的住院費用。
4、藥械科工作制度
（1）按照《處方管理辦法》進行管理。
（2）認真核對醫療保險處方，分別儲存。
（3）藥品單價費用超百元或每張處方超 500 元需到醫保辦稽核，蓋章批准方可領藥。此處方要單獨存放以備檢查用。
（4）為檢查提供相應處方。
5、醫務科工作制度
（1）負責醫療保險患者的醫療質量。
（2）定期組織對門診及住院病歷進行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。
（3）配合醫療保險政策，做好宣傳和解釋工作。
（4）負責醫療保險的醫療糾紛的處理工作。
（5）做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。
6、計算機室工作制度
（1）負責醫療保險網路的維護工作。
（2）負責醫療保險軟體的建設，包括預算、聯絡、軟體的開發。
（3）負責全院網路的建設工作。
（4）負責計算機的培訓、維修工作，保證醫療保險工作的順利實施。
個體門診醫保管理制度2
1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。
2、醫保特殊疾病按規定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保範圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。
5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。
個體門診醫保管理制度3
（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一採用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬於特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療資料透過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的資訊結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明檔案，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，並將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案後，按規定的程式辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，透過大醫保結算系統，將相關的結算資料上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其餘屬於基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構稽核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
個體門診醫保管理制度4
根據社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架鬥毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務專案目錄》，不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療專案和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中籤字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規範、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重複檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規範完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重複收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次彙總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重複收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生透過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、檔案等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程式，及時上傳下載，確保醫保資料安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
個體門診醫保管理制度5
1、在院長的領導下負責醫院醫療保險管理工作。
2、積極開展醫療保險所涉及的各項工作。
3、認真履行《基本醫療保險定點服務協議》及各項配套管理規定。
4、主動向院長反饋醫保執行情況，積極協調處理臨床、門診、藥劑、財務、計算機等相關部門有關醫保事宜。
5、及時組織醫保相關人員學習醫保工作的要求、程式和制度，使其能夠熟練的進行工作。
6、定期檢查各科室執行醫保政策和藥品使用情況，定期檢查財務部門費用結算情況，並根據檢查情況進行月終考核，確保醫保工作落實到位。
7、積極組織醫保相關科室按時完成市保管理中心佈置的各項工作任務。
個體門診醫保管理制度6
一、建立醫院醫療保險管理組，在院長領導下開展工作。設立醫療保險辦公室並配備1名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網路，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進行規範、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規範醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心簽訂醫療保險定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。
五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規範、病案管理和相關業務政策規定，合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、採取措施杜絕如違法犯罪、酗酒、鬥毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、採取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制並降低住院藥品佔比、自費率佔比，確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費專案公示，公開醫療價格收費標準。規範藥品庫、費用庫的對照管理，規範一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定，確保資料的準確及時傳送和網路的正常通暢執行。
十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、資訊、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口聯絡和溝通。
十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療保險有關規定，按照醫療保險政策規定和醫療規範指導檢查各部門醫
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設定“醫療保險宣傳欄”，公佈舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的'正常開展。
個體門診醫保管理制度7
一、嚴格遵守國家的各項財經政策、法律和法規，嚴格按財經制度辦事，嚴禁貪汙、挪用公款。
二、認真貫徹執行中央、省、市、區醫保工作的財務政策，遵守各項規章制度。
三、按電腦自動生成的上月實際補助費用報表，扣除違規補助費用後，逐月向縣合管辦申報撥付補助基金。
四、每月公示一次本單位住院補助兌付情況。全方位接受職能部門審計和群眾監督。
五、負責醫保中心交辦的各項任務。
六、加強院內財務監督檢查和業務指導，確保補償資金的執行安全。
七、負責院內發票、卡、證、表冊的管理與監督。
八、配合做好衛生、財政、審計等有關部門對醫保基金收支和結餘情況的監督檢查工作。
個體門診醫保管理制度8
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支援、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際執行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關係，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登入市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保資訊，規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常執行。堅持資料備份制度，保證網路安全通暢。
6、準確做好醫保資料對帳彙總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報稽核登陸介面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
個體門診醫保管理制度9
為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關檔案精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，並有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療專案、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量,慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。