醫保工作內部管理制度（通用7篇）
醫保工作內部管理制度（通用7篇）
在當下社會，制度對人們來說越來越重要，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。想必許多人都在為如何制定制度而煩惱吧，下面是小編整理的醫保工作內部管理制度（通用7篇），僅供參考，大家一起來看看吧。
醫保工作內部管理制度1
一、城鎮職工基本醫療保險病歷必須單獨管理。
二、醫院必須為醫保患者建立門診及住院病歷，醫保病歷單獨管理，就診記錄應清晰、準確、完整，並妥善儲存備查，門診處方和病歷至少儲存2年，住院病歷至少儲存15年。
三、合格的病歷裝袋後按編號上架保管。
四、凡出院患者病歷，應於病人出院後72小時內全部回收到病案室。
五、病歷排放的時間、編號要清楚，以方便查詢。
六、病案室要保持衛生、清潔，注意檔案架的使用和保護。
七、保持病案室通風，病志擺放整齊，完好無損。
八、病案管理人員必須會使用滅火器材。
九、嚴守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉診、轉院病人的病案單獨管理，包括異地治療的病歷及相關資料影印件。
醫保工作內部管理制度2
根據社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對醫療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫保手冊上身份開藥、診療，嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對車禍、打架鬥毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產等類病人不能享受醫保、合作醫療政策待遇，對不能確認外傷性質、原因的不得使用醫療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫生如實記錄病史，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間（24小時）內提供醫療卡（交給住院收費室或急診收費室）和相關證件交給病區。
三、嚴格執行《黑龍江省基本醫療保險藥品目錄和醫療服務專案目錄》，不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療專案和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中籤字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。
六、病歷書寫須規範、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實的記錄意外傷害發生的時間、地點和原因。
七、合理用藥、合理檢查，維護參保病人利益。醫院醫保目錄內藥品備藥率西藥必須達到80%、中成藥必須達到60%。（控制自費藥使用）。住院病人需要重複檢查的必須有原因分析記錄。
八、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內容必須規範完整，如發現住院醫囑中只有藥物醫囑或只有檢查、檢驗醫囑的情況引起醫保的拒付款，全額由科室、診療組和相關責任醫生負責。
九、嚴格按照規定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視，做到及時計費，杜絕重複收費和出院當天補記材料費（如導管、腸內營養管）或出院一次彙總計費、累計計費（如氧氣費等），各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。由於亂收費、多收費、重複收費產生的醫保拒付款全額由科室、診療組和相關責任醫生、護士負責。
十、全體醫生透過各種渠道充分了解醫療保險的相關政策，醫院定期對醫保工作進行檢查公示，對最新醫保政策、檔案等及時組織進行院內組織學習。
十一、管理中心所提供的終端軟體，要妥善維護；醫保新政策出臺，按要求及時下載和修改程式，及時上傳下載，確保醫保資料安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。
醫保工作內部管理制度3
醫保管理工作制度根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務專案目錄》，不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療專案和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中籤字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。
醫保工作內部管理制度4
一、就醫管理
1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。
2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。最佳化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。
3、嚴格執行陝西省基本醫療保險藥品目錄、診療專案、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。
4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付範圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先徵得病人或家屬的同意並簽字。未徵得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療專案、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。
5、嚴格掌握各種大型儀器裝置的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器裝置的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批後，方可有效。
6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架鬥毆、工傷等非醫保基金支付範圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。
7、門診及住院病歷，應書寫規範齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善儲存備查，門診處方至少儲存2年，住院病歷至少儲存15年。
8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療專案），應告知病人事先辦理轉院核准手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦稽核蓋章，由病人到醫保中心辦理批准手續。
9、嚴格按照《陝西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。
10、特檢特治稽核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。
11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付範圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品佔參保人員總藥品費用的10%以內。
二、醫保用藥管理
1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。
2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。
3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神並癌症、糖尿並冠心病）不超過一個月量，並應在處方上註明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，並在醫保病歷中作好記載。治療專案不屬於出院帶藥範圍。
4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，併到掛號處醫保視窗，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。
5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應症使用。使用蛋白類製品應達到規定生化指標，並經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。
6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相複方（二味或二味飲片）。
7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須檢視由醫保中心核准的特殊病種申請單，並按申請單中核準的檢查、用藥範圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。
三、費用結算管理
1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容專案齊全、資料正確、儲存完整。
2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常資料，應及時與醫保中心結算科或資訊科聯絡，查明原則保證結算資料的.正確性。
3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。
4、掛號視窗計算機操作員應先培訓後上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許採用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功後，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。
5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須檢視由醫保中心核准的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥範圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。
6、出院操作要確定所有的專案全部錄入完畢，並核對無誤後才能辦理出院手續，以保證上傳的資料完整正確。
7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，並及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。
8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。
四、計算機系統維護管理
1、重視資訊管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程式，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。
2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟體，不得出現人為原因導致資料篡改、丟失或裝置損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心資訊處報告，並限期排除，以保證系統的正常執行。
3、每天檢查上傳下載的程序是否正常，如宕機要進行程序重啟動。
4、醫院上傳下載的時間間隔不能設定太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載程序，導致資料不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改資料庫中的索引和觸發器。
醫保工作內部管理制度5
為了更好的落實上級醫保中心的各項制度，發揮我院自我管理的能動性，強化競爭機制，保證醫療保險基金正常使用，特制定醫保查房制度如下：
1、醫保查房由醫保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護士長必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫療證逐個對照看是否是患者本人，查閱、調閱有關資料各科室醫務人員應積極配合。
5、患者如果有在問清什麼原因，當班醫護人員是否清楚，是否有請假條。
6、各科醫護人員在收治醫保患者就診時，必須認真進行身份識別。查房時發現偽造、冒用和塗改的證件或與所持醫療證、身份不符時，拒絕記帳扣留醫保證並及時上報上級醫保中心。
7、查房時積極宣傳醫保政策，解答好患者不清楚的問題。
8、各科醫護人員應自覺接受監督檢查，及時如實的提供有關情況資料。
醫保工作內部管理制度6
一、醫保患者必須符合《遼寧省綜合醫院住院病人診斷標準》方能住院，需持醫療證、身份證和住院通知單到住院處辦理住院手續，由醫保科審查人、證是否相符。
二、醫保患者住院後，到醫院醫保科登記備案在24小時內上報上級醫保中心。
三、醫保患者住院後，應早診斷、早治療，疑難病要在三天內做出診斷。為醫保患者提供優良的`醫療服務，不得無故推委。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重複檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查及重複檢查，所以的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查病志要有記錄。凡病人使用基本醫療保險《目錄》之外的診療專案和藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬同意簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批後方可實施。
五、在治療上要做到合理用藥，所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細的記載，嚴格執行《藥品目錄》，使用目錄外藥品須經治醫生提出申請，患者或家屬簽字，科主任、主管院長同意簽字，醫保科審批後方可使用。
六、要嚴格加強住院管理，不準掛床住院、通勤住院和頂替住院，出院帶藥不超過三天量。
醫保工作內部管理制度7
一、凡滿足《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準療效評定標準》條件的需住院的醫療保險患者，由住院處審查人、證、卡須相符，ic卡由住院處保管（急、危、重症來持證、卡者，須24小時完成補辦手續）。
二、病人住院後，一般情況下當日做出診斷，確定治療方案，疑難病要在三天內確定診斷，要做到不延診、不誤診、不漏診、早診斷、早治療。
三、凡需要會診的病人，按醫院會診制度執行。
四、各種輔助檢查要合理，堅決杜絕不必要的輔助檢查及重複檢查，所有的輔助檢查必須下達醫囑，必要的重複檢查病志要有記錄。凡是基本醫療保險支付部分費用的診療專案須由經治醫生提出申請，科主任簽字後，家屬或患者簽字。到醫保科審批後方可實施。
五、在治療上要到合理用藥。所有用藥必須有醫囑，不使用與本病無關的藥品，如病情需要，病志中要做詳細記載，嚴格執行《醫保藥品目錄》表，在《藥品目錄》內的需藥品須由家屬或患者簽字及科主任簽字醫保科同意，醫保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促銷”藥品，否則後果自負。
六、嚴格按《遼寧省綜合醫院住院病人疾病診斷標準、療效評定標準》安排參保人員入院、出院，不得以任何理由分解住院或掛名住院，不得推委患者。對出院患者在《門診手冊》中記錄出院小結，防止重複住院。同一種病15日內不能重複住院，對於符合轉診條件，須科主任簽字，醫保科登記，主管院長審查登記蓋章，報醫保中心同意後方可外轉，轉出醫院須是上級定點醫療保險機構。