醫保服務管理制度（通用13篇）
醫保服務管理制度（通用13篇）
在不斷進步的時代，需要使用制度的場合越來越多，制度是指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則。那麼制度的格式，你掌握了嗎？下面是小編為大家整理的醫保服務管理制度（通用13篇），歡迎大家分享。
醫保服務管理制度1
為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，採取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作資訊反饋制度。
一、反饋資訊包括以下幾方面：
1.醫保管理中心的資訊，如會議、檔案等；
2.參保人員的反饋資訊，如要求、意見、投訴等；
3.醫院醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等；
4.向科室釋出的醫保資訊：①醫保各項量化指標、資料、藥佔比、超指標定額等；②各種醫保有關檔案、政策、通知等。
5.醫保中心的各種聯絡、溝通。
二、醫院醫保管理辦公室要定期向各科室傳送資訊反饋單，同時要求備有資訊反饋登記本。
三、分管醫院醫保管理的院領導指定專人負責定期收回已由相關科室填好的資訊反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與醫保管理中心聯絡、商議。
四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，並做好醫保參保者意見的登記、處理。
五、醫院醫保辦公室要重視醫保資訊反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。
六、對醫保管理中心的要求，要盡力配合。
醫保服務管理制度2
為了做好廣大參保人員的醫療服務，保證我院醫療保險診療工作的有序開展，根據省、市、區醫保的有關檔案精神，結合我院實際情況，特制定以下管理制度：
1、對醫保患者要驗證卡、證、人。
2、定期對在院患者進行查房，並有記錄。
3、應嚴格掌握出入院標準，實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。
4、住院期間醫療卡必須交醫院管理。醫療證患者隨身攜帶，不準交未住院的醫療卡、證放醫院管理。
5、建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。
6、如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實後將進行處罰，並取消醫保處方權。
7、嚴禁串換藥品、串換診療專案、串換病種、亂收費、分解收費等行為。
8、嚴禁誤導消費、開大處方、重複檢查。
9、嚴格控制參保病人的醫療費用，嚴格執行抗生素使用指導原則等有關規定，實行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開人情處方、開“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應當執行處方規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過3天用量，慢性疾病不得超過7天。
11、嚴格按照病歷管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程。
醫保服務管理制度3
1、醫保科在主管院長的領導下，保證醫院在醫療保險管理工作中，準確執行醫保中心的各項政策規定。
2、根據市醫保相關部門的政策法規要求，制訂我院醫療保險管理工作的各項規章制度。按新政策要求，隨時調整相關規定。
3、負責對外接待(上級主管部門領導檢查、參觀)。對內協調和相關科室的全面工作(病房、藥房、計算機房、財務科等)。
4、認真貫徹執上級主管部門下發的各項政策和管理規定。有計劃、有針對性的組織好各層次人員的培訓工作。
5、結合醫院總量控制，指導臨床科室做好醫保病人醫療費用的監督稽核管理。定期檢查相關政策的落實和執行情況。
6、負責審批有關轉診、特殊並特殊檢查及特殊用藥等事宜，做好醫保政策的宣傳、諮詢、解釋工作。
7、積極響應醫院號召，參加醫院的各種會議和活動。
8、熱情服務，周到細緻，耐心解答患者的問題，禮貌待人。
9、熟悉本崗工作流程，對業務精益求精，增強為參保患者服務能力。
醫保服務管理制度4
1、在上級主管部門和醫院領導的指導下，認真貫徹執行和積極宣傳醫保政策和法規。
2、堅持以病人為中心，以質量為核心的.服務宗旨，認真負責，樹立良好的醫療作風和服務態度，關心體貼病人。
3、認真核對醫療證，及時辦理有關住院手續，做到人證相符，杜絕冒名頂替。對於急症先入院的，在三天內補辦相關住院手續。
4、嚴格審批轉診制度;把好醫保病人的轉診關，轉診病人一定要科主任簽字，主管院長審批後方能轉出。
5、定期下科室瞭解醫保病人的住院、用藥情況，嚴格控制好大型、重複的檢查和不合理的用藥現象。禁止掛床住院。
6、嚴格掌握意外傷害的納入範圍，嚴禁為交通事故、醫療事故、他傷、犯罪、酗酒、吸毒、自殺自殘等不屬意外傷害範圍的病人辦理審批手續。屬意外傷害住院須填寫意外傷害申報表，24小時內上報醫保中心。
7、本院職工住院必須經分管院長簽字，併到醫保中心辦理住院手續。
8、耐心向醫保病人做好宣傳解釋工作，為病人解除疑慮。
9、支援和配合醫療保險經辦機構的監督檢查工作，併為之提供方便，不得以任何理由拒絕。
10、每月5日前及時將醫保病人的結算資料送到醫保中心稽核。
醫保服務管理制度5
一、醫保資訊系統由院網路中心統一管理，各使用科室必須遵照網路中心的統一要求使用資訊系統。
二、網路中心負責全院醫保資訊系統的安裝、維護及管理。負責全院醫保資訊系統管理人員、操作人員的操作培訓。
三、系統管理員、前臺操作人員上崗前必須參加醫保資訊系統管理、操作的培訓。非管理人員和操作人員在未經許可的情況下，不得使用醫保設施，訪問醫保資訊系統或本機資料庫。
四、網路中心由專人負責對醫保資訊系統進行定期維護。包括對作業系統防毒，對資料進行日常備份。
五、醫保系統電腦為專機專用，與醫保無關的軟體一律不得在醫保資訊系統電腦上安裝、使用。
六、醫保系統操作人員不得在未經許可的情況下訪問資料庫。不得對醫保系統資料庫資訊（包括中心資料庫，本地資料庫）進行修改或刪除。不得將醫保資訊系統的資訊資料外傳。
七、醫保線路為專線專用，任何人員不得透過不正當手段非法進入醫保資訊系統網路。
八、系統出現故障時，先自行排除，若不能解決，及時通知醫保中心，請醫保中心協助解決。
醫保服務管理制度6
1、對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人如果是醫保病人要核對持卡人和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫療卡就醫，並對來人進行耐心的解釋。
2、要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品範圍，儘可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。
3、堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。
4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫療保險用藥範圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。
5、對門診持《職工醫療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對症用藥，認真掌握藥品的適應症、用藥範圍和用藥原則，堅持執行低水平、廣覆蓋、保障基本醫療需求的原則。
6、對進行和使用非醫保範圍的醫療服務，要徵的醫保病人的統一，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。
醫保服務管理制度7
參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術後服抗排異藥；腎功能衰竭的血液透析的三種病確定後需經副主任醫師以上人員開具病情診斷書，填寫“北京市醫療保險特殊病申批單”到院醫療保險辦公室稽核蓋章，報市、區或縣醫保中心審批備案。
1、門診就診時，到醫保結算視窗經核實屬三種特殊病之一且手續齊全，按要求結算。需自費的部分個人現金交付，需統籌支付部分先記帳，後由診療單位與所屬區、縣結算。
2、放、化療和腎移植術後服抗排異藥嚴格按照北京市醫保規定的用藥範圍執行，範圍以外的藥品及其他檢查、治療等按照普通門診就診，一律個人現金支付。
3、需血液透析的醫保患者，透析室先檢查特殊病審批手續是否齊全，且手續齊全先透析一個月結算一次，費用按每人次470元計收統籌支付，其餘費用門診個人現金支付。
醫保服務管理制度8
1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。嚴格執行寧波市城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。
2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支援、配合和協調醫保部門的各項工作，並結合實際執行情況提出意見和建議。不斷提高城鎮職工醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。
3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關係，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。
4、每天做到登入市醫保管理中心QQ群，及時準確掌握醫保資訊，規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
5、設專人負責計算機醫保區域網的管理和維護，保證計算機硬體、軟體和系統的正常執行。堅持資料備份制度，保證網路安全通暢。
6、準確做好醫保資料對帳彙總工作，對醫保月終結算工作中存在的問題及時做好整改。
7、每日一次進入《寧波醫保中心——內網首頁》、《慈溪市醫療申報稽核登陸介面》掌握醫保新政策、本院醫保管理信譽、醫保定額結算、醫保結算剔除通知等，針對出現的問題及時提出整改方案。
醫保服務管理制度9
根據慈溪市社保局醫療保險管理和醫療管理檔案精神，結合我院實際，特制定醫院醫療保險、工作的有關規定。
一、認真核對病人身份。參保人員就診時，應核對證、卡、人。嚴格把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；實行首診負責制，接診醫生如實在規定病歷上，記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。
二、履行告知義務。對住院病人告知其在住院時，要提供醫保卡，住院期間醫保卡交給收費室保管。
三、嚴格執行《寧波市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務專案目錄》，不能超醫療保險限定支付範圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療專案和醫療服務設施須事先徵得參保人員同意，並在病歷中籤字確認，否則，由此造成病人的投訴等，由相關責任人負責自行處理。
四、嚴格按照《處方管理辦法》有關規定執行。每張處方不得超過5種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，急性病一般不超過3日量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完後方可開第二瓶藥，否則醫保做超量處理。嚴格掌握用藥適應症，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，參照上述執行。
五、嚴格按規定審批。醫療保險限制藥品，在符合醫保限制規定的條件下，同時須經過醫院審批同意方可進醫保使用。否則，一律自費使用，並做好病人告知工作。對違反以上制度規定者，按職工獎懲條例處理，並全額承擔醫保拒付款。醫保辦主任發現作假者扣發。
醫保服務管理制度10
1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與症相符，所患疾病與所使用的藥品、診療專案相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療專案與費用相符。
2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，並及時通知醫保辦。
3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因鬥毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。
4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。
5、凡向參保人員提供超出醫保範圍以外的用藥、治療、，應徵得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。
6、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。
7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。
8、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保型別並上傳至醫保管理中心。
9、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算資料，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、資料準確
10、做好醫保網路系統執行正常，資料安全。
醫保服務管理制度11
（一）門診的費用結算
1、門診醫療費用結算統一採用廣發社保（IC卡）或現金支付方式結算。由被保險人每次到門診就醫時，出示本人IC卡直接與定點醫療機構結算或直接支付現金結算。
2、屬於特殊病種的門診結算，收費員應核對被保險人的特定病種醫療卡，把相關的診療資料透過大醫保結算系統上傳到社保結算中心，根據返回的資訊結算。
（二）住院的費用結算
1、被保險人入院時，住院收費處應核實被保險人的IC卡及相關身份證明檔案，在規定的時間內為被保險人辦理住院登記手續，並將資料及時市社保局。因特殊原因，未能及時上傳資料的，應在獲得有關資料的同時，報市社保局備案後，按規定的程式辦理登記手續。
2、被保險人出院時，應根據《試行辦法》及有關規定，透過大醫保結算系統，將相關的結算資料上傳至醫保結算中心進行結算，收取被保險人住院費用總額中被保險人應自付的部分，被保險人或其家屬在社會保險住院結算單上簽字作實。其餘屬於基金支付的部分由市社會局與定點醫院機構結算。
3、每月的被保險人住院結算情況、收費明細資料和有關的住院資料應按時送報市社會保險經辦機構稽核。
4、在被保險人辦理住院登記及結算時，有任何疑問，收費員應文明用語，耐心解答，多向被保險人宣傳新的醫療保險政策。
醫保服務管理制度12
一、為提高本局幹部職工政治業務素質，以適應機關高效能管理的需要，更好地履行職責，對機關幹部職工實行培訓制度。
二、機關幹部職工培訓貫徹理論聯絡實際、學用一致、按需施教、講求實效的原則，按照工作性質、職能和職位的要求，有計劃、有組織地進行初任培訓、任職培訓、專門業務培訓和更新知識培訓等。同時，加強計算機知識和wto等知識的培訓。
三、我局對職工培訓一是要積極按時完成組織、人事部門安排的調訓任務;二是根據本單位工作特點適時開展對口業務培訓，年初要有培訓計劃，尤其是要抓好重點崗位、重點人員的培訓，要聯絡好教材、師資、場地等。
四、對新進入本局的人員進行初任培訓，在試用期間進行，培訓時間不少於10天。培訓合格者方能任職定級，未參加初任培訓或培訓不合格者不能任職定級。
五、對晉升領導職務人員要配合組織、人事部門進行任職培訓，應在到職前完成，確有困難的，應先到職後培訓，但須在到職1年內完成，培訓時間不少於30天。晉升各級領導職務的工作人員，都必須參加規定的任職培訓，不合格者允許補訓一次。
六、根據業務工作需要，可隨時對機關幹部職工進行業務培訓，主要是專業知識和工作技能培訓。未經專門業務培訓或培訓不合格者，不得參加專門業務工作。
七、對全體幹部職工進行以增新、補充、拓寬豐關知識為目的的更新知識培訓，每5年為一週期，每人每年參加更新知識培訓時間不少於7天，可採取集中時間進行培訓。
八、堅持培訓與使用相結合，把培訓期間的學習成績視為工作成績，把參加培訓學習的考核結果記入本人檔案，作為年度考核確定等次的重要依據之一。
醫保服務管理制度13
1、為加強定點零售藥店的管理，規範定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒佈的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。
2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，並在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。
3、嚴格按照有關規定規範工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。
4、堅持資料備份工作，保證網路安全通暢。
5、準確做好醫保資料對帳彙總工作，月終按照上傳總額結回費用。
7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減專案，確保目錄維護工作準確無誤。
8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：
（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證曆本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。
（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具並簽名的外配處方，處方經在崗藥師稽核並在處方上簽字後，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字後，方可調配、銷售；外配處方應儲存2年以上備查。
（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有限制使用範圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用範圍的有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證曆本上作詳細配藥記錄，記錄內容有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，並加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細閱讀藥品使用說明書後按說明書使用。
（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂症；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療專案的器官移植後的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼併發症之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統併發症之一者；腦血管意外恢復期（出院後一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須註明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。