醫院醫保獎懲制度（通用5篇）
醫院醫保獎懲制度
在發展不斷提速的社會中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度一經制定頒佈，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。一般制度是怎麼制定的呢？下面是小編精心整理的醫院醫保獎懲制度（通用5篇），歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
醫院醫保獎懲制度1
為了更好的貫徹醫療保險政策，把醫院醫保工作做的更好，根據目前我院的醫保工作情況，特制訂以下獎罰制度：
一、門診醫生醫保工作處罰措施。
1.用藥與病情不符、違反醫保限定支付用藥適應症的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。
2.醫生未按規定核對醫保病人，導致人、卡不相符的，被醫保經辦機構核實並扣款的，被扣除的費用全額由當事人負擔。
3.違反醫保規定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規定的特殊病種不超過1個月量，以及醫生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔。
4.未按特殊病種相關檔案規定執行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種範圍報銷的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。
5．推諉、拒診參保患者，患者投訴並經核實的，扣當事人50元。
6.違反基本醫療保險規定，採取不正當手段開藥(以藥易藥等)，經醫保經辦機構核實並扣款的，扣當事人處方金額全部費用。
7.將不屬於醫保報銷範圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）
給予醫保支付的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由當事人負擔，治療、檢查費當事人負擔50%。
8.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構稽核扣款的並經申訴無效的，視情節嚴重，扣除當事人50%-100%醫療費用。
二、病區醫生及科室醫保工作處罰措施。
1.醫囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫囑記錄書寫不規範、護理無記錄的，每發現一例扣除科室50元。
2.臨時醫囑未按醫保規定開據超量處方的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。
3.診斷及病程記錄與醫保病人用藥指證不符、違反醫保限定支付用藥適應症的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。
4.對於使用基本醫療保障服務範圍外的自費藥品及診療專案，醫務人員事先未徵得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療專案自願書的，每例扣除科室50元。
5.醫保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛生材料，使用後科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。
6.出院帶藥未按規定執行的.，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔。
7.弄虛作假，將醫保病人醫療保險不予支付的病種按醫保讀卡記賬收治入院，將醫療保險不予支付的藥品及診療專案列入醫療保險支付範圍。以及收費人員、科室及醫生知情不報，隱瞞事實的。被醫保經辦機構查實並扣款的，扣相關責任人50%費用。
8、不符合入院和重症監護病房的標準的、分解住院的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負擔。
9.違反醫療價格收費規定、重複或分解收費的，超範圍檢查、治療的，被醫保經辦機構稽核認定扣款並經申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負擔，治療、檢查費用50%由科室承擔。
10.不遵守基本醫療保險有關規定的其他行為，被醫保經辦機構稽核扣款的，視情節嚴重，扣除科室50%-100%的醫療費用。
三、每發現一例冒名頂替住院的，經醫保經辦機構核實備案的，獎勵500元。
四、季度內每月醫保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。
五、主要醫保管理指標：藥佔比、次均費用、中成藥佔比、平均住院日、自費費用佔比等，不達標者，按與各科室簽訂的醫保管理責任書獎懲。
六．本制度於20xx年7月1日開始執行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準。
醫院醫保獎懲制度2
為嚴格執行國家基本醫療保險的法律法規和政策，保障參保人員的合法權益，規範醫保服務行為。根據《中華人民共和國社會保險法》、《成都市人民政府令154號》、《成都市人民政府令155號》、《成都市人民政府令165號》和20xx年《成都市醫療保險定點醫療機構服務協議書》及《成都市醫療保險補充協議書》等有關規定，結合我院實際情況，特制定我院醫保行為管理辦法。
第一條 由主管院長牽頭，成立醫保領導小組，並定期和不定期對我院醫保行為進行檢查和評定。醫保領導小組的日常工作由醫保辦負責。
第二條 醫保領導小組及醫保辦職責：
1、根據國家的醫保法規及相關政策，擬定和完善本單位的醫保規章制度，並督促實施。
2、每月第一週週三下午的醫療業務學習會上進行“醫保政策宣講”，並就上月出現的突出問題進行討論和有效溝通。
3、對每天出現的臨時問題和特殊情況要按照相關法規及政策進行處理，做到及時、耐心、準確。
4、接到患者或患者家屬的醫保行為投訴，務必本作嚴格遵守醫保政策、認真維護患者合法利益、有效保護我院合理權益的原則進行及時處理；如投訴問題較嚴重須及時向上級領導彙報，並做好記錄和回訪。
5、每年至少組織醫務人員進行“醫保政策”書面考試一次；對新入職的醫務人員必須進行醫保政策培訓。
第三條 設立醫保行為專項基金。基金組成：
1、相關科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內自查和主管部門檢查）對出現的問題進行處罰的金額；
2、每月醫保局核定的稽核扣款金額並由醫保領導小組核定到各相關責任科室後處罰的金額；
3、其它獎勵基金和處罰金。
第四條 醫保行為具體細則。醫保行為必須首先保證其真實性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，控制醫療費用不合理的增長。
1、身份識別：參保人員就診時，應對其身份和證件進行識別，做到患者、身份證、醫保卡（或醫療證）是統一真實的，並將在已核實的參保人員身份證和醫保卡影印件上確認簽字歸入病歷檔案中（住院患者最遲3天內必須確認簽字）。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。
2、知情權：費用清單必須有患者或家屬的簽字確認；自費或醫保部分支付專案的醫療費用需經患者或家屬同意並簽字。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。
3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應清晰、準確、完整，做到發票、費用清單、處方、住院醫囑、檢查報告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合”。此項醫保行為扣款基數為30.00元/項。
4、次均費用：根據成都市上年二級醫院的平均次均費用和我院本年度次均費用核定的城職及城鄉金額為標準，凡超過標準基數的，均予以處罰。此項檢查以兩個月平均數為一次核評依據，扣款基數為100.00元/每超過1%（超過2%=200.00，依此類推）；連續4個月（也就是連續兩次核評）次均費用的扣款基數為200元/每超過1%（超過2%=400.00元，依此類推）。
5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間＞95%、夜間＞75%。此項醫保行為扣款基數為100.00元/每＜1%。（15分鐘內能回到病房的視為在床）
6、平均住院天數：我院核定的平均住院天數為12天。此項醫保行為扣款基數為1000.00元/每超出一天
以上6條作為我院醫保行為的常規要求，進行定期和不定期的檢查，檢查結果由醫保辦核定金額和責任科室後提交“醫保領導小組”，作為醫保行為獎懲依據。
第五條 每月稽核扣款金額處理：每月提交醫保局稽核後所扣款項，按協議提出申訴，申訴後核定的實際扣款金額（即已按扣
款公式放大的實際金額）第一次出現的問題由相關科室承擔扣款金額30%；同類問題第二次出現（無論是否同一科室）由相關科室50%承擔（由於稽核時效問題，第二月認同為第一次，第三月出現認同為第二次）；同類問題第三次出現（無論是否同一科室）由相關科室100%承擔（第四月才認定為第三次）。醫保辦核實金額和責任科室後提交“醫保領導小組”批覆，再通知財務科進行處罰。
第六條 違規醫療行為導致解除《協議》並按違約金額5倍扣減保證金且通報處罰的。
1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫保基金的；
2、偽造財務票據或憑證套取醫保基金的；
3、收集參保人員醫保卡，虛構報銷資料，套取醫保基金的`；
4、嚴重違反人力資源和社會保障、衛生、藥監、物價等管理規定，造成惡劣影響的。
凡科室或個人違反以上4條的，經檢查發現或舉報，醫保辦及相關科室都必須及時向“醫保領導小組”和院長報告。如經查實，按相關政策法規予以處理。
本辦法提交院長辦公會通過後實施。在執行中有政策調整和偏差要及時進行補充。
醫院醫保獎懲制度3
為了更好地貫徹執行醫保政策，將醫院醫保工作做得更好，根據我院醫保工作實際情況，特制定如下考評獎罰制度：
一、獎勵
履行核卡職責，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫務人員當月崗位考核表評分加1分。
二、懲處
（1）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人責令其改正，並罰當月崗位考核評分1—3分。
①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的；
②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；
③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄範圍以及超出醫保政策規定範圍用藥給予記賬的，超量用藥、重複用藥、給出院參保人超範圍、超劑量帶藥等；
④檢查、治療、用藥等與病情不符的；
⑤對“限制使用範圍”藥品,不按限制範圍使用的；
⑥將可以記賬的醫保範圍內專案由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保範圍內專案記賬等；
⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；
⑧電腦錄入的參保人基本資訊、收費專案等與病歷記錄不相符的，或因操作不規範等引起的錄入資料與實際費用不相符的。
⑨乙類藥品、自費藥品未徵求病人同意、未簽字者
（2）、有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，並罰當月崗位考核評分2—5分。
①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；
②處方藥物書寫、診療單據專案填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；
④將不符合醫保支付範圍的疾病進行醫保記帳支付的；
⑤掛床住院的
⑥分解住院記賬：未遵守7日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；
⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重複收費、分解收費的；
⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的；
（3）、下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人責令其改正，給予警告，並罰當月崗位考核評分3—8分。情節嚴重者給予當事人行政處分：
①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。
②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；
③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；
醫院醫保獎懲制度4
為進一步加強我院的醫保管理，現制定醫保管理獎懲制度，望各科室認真履行。
協議如下：
1.病歷首頁少填一項每例繳納10.00元違約金；
2.醫保患者一覽表、床頭卡無明顯標識的每例繳納50.00元違約金；
3.不主動向患者提供日費用明細、醫保患者有效身份證件缺少的每例繳納100.00元違約金；
4.醫保患者《就醫手冊》缺少的每例繳納300.00元違約金；
5.不按時在醫保患者《就醫手冊》上填寫小結的每例繳納300.00元違約金；
6.缺少《住院患者保險類別確認書》和（或）《瀋陽市保險患者住院告知書》的每例繳納500.00元違約金；
7.病史未懸掛《瀋陽市醫療保險住院患者舉報投訴公示板》的每缺少一個，繳納500.00元違約金；
8.醫保住院患者不在院率超出10%的，每超出一個百分點核減一個人均結算費用；不在院率超過50%暫停醫院收治醫保住院患者；
9.發現門診冒名頂替的，所涉及的醫療費用醫保局不予結算，或追回已結算的費用，並視情節予以繳納1000—3000元違約金；
10.醫院不配合醫保局正常監督檢查的，視情節予以繳納3000—5000元違約金；
11.發現冒名頂替住院的，所涉及的醫療費用，醫保局不予結算或追回已結算的費用，並視情節予以繳納10000—30000元違約金。
12.除按單病種限價收費的以外，其他病例次均費用超出規定的；藥品費用金額超出醫療費總費用45%的；自費藥品超出總藥品費用10%的；轉院率超過4%的;以上各項超出限額標準部分，按違約金收取。
醫院醫保獎懲制度5
1、各級醫生不得為人、卡不符的投保人提供醫保範圍的診療服務，不得為參保病人開具門診大處方、分解處方，若有違規被查出者，將給予全院通報批評，並按每張處方扣款50元的處罰。
2、不得將不符合住院條件的參保病人收入院或冒名、掛名住院、分解入院，如因此而受到社保局扣款者，當事醫生應承擔100%扣款（開具住院證者分擔80%，接受者分擔20%）。
3、對參保病人要“因病施治、合理檢查、合理治療，合理收費”。對為住院參保病人用藥不規範、出院帶藥超標、濫施檢查、治療不合理的醫生和錯記、誤記賬的責任人給予全院通報批評，並予每例次扣款100元的處罰，並根據損失大小、對責任科室予以處罰。
4、各科室嚴格按照醫院所定醫保償付標準控制和平衡醫保費用。對每月住院醫保超標費用，不計入當月醫療收入，從次月該科獎金的總額中扣除醫保超標費用的20%，餘超標費用累計並按月從醫保超標累計費用中繼續按20%扣除，年底結算如該科年平均數未超標，醫院將其醫保扣款數額全部返還，若年底結算仍超標，將餘額累計到第二年的醫保超標費用中繼續扣除。
5、醫保病人需使用自費藥及自費診療專案時，必須經患者同意。如未按規定執行，患者發生費用糾紛，所支出費用由責任醫生承擔。
6、實行科主任、護士長醫療保險管理“問責制”，按科室綜合目標考核執行。
7、醫院將對在醫療保險工作中成績突出的科室和個人按《永嘉縣第二人民醫院獎懲辦法》執行。
8、凡有醫療保險違規被社保局查出者，所罰款項100%罰到科室，當事人承擔不少於50%，科主任承擔不少於10%；醫療保險違規被醫保辦查到，按實際金額罰款至科室。
9、完成當年醫保部分工作，不超額、不違規，門住比正常，醫院年終予以一定比例獎勵。
10、凡違反永嘉縣第二人民醫院醫保崗位責任規定者，如醫保檢查中發現，按規定予以罰款。
11、凡轉外地患者，必須經醫務科、主管院長或報院長批准，否則費用科室自理。