書面賠償申請書怎麼寫（精選20篇）

書面賠償申請書怎麼寫

　　書面賠償申請書怎麼寫（精選20篇）

　　我們眼下的社會，我們都會用到申請書，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編為大家整理的書面賠償申請書怎麼寫（精選20篇），希望對大家有所幫助。

　　書面賠償申請書怎麼寫1

____瑤族鄉人民政府：

　　我是__鄉____村__屯村民__，我有一塊杉木地在__新村對面，____年1月份我在該地已種上杉木苗1400多珠，我對該杉木已護理4年，大的已長有一層樓高。____年2月5日有__新村一群兒童在河邊放炮（注：街邊賣的震天雷炮），飛過河落在我的杉木地腳邊爆炸後起火把我的杉木燒掉1000珠左右，還有____家和__家三家的杉木共被燒壞4000多珠。以種20年為例每珠純收入100元計算，造成經濟損失80000多元。就以我這塊地為例這4年多來我投工投勞和買木苗共用去5000多元。

　　事後經過調查得知是__新村__和他父親__當天從__街買得炮到家後，__的大兒子__點燃的炮起火燒山。後經____新村和__兩屯群眾大力救火，否則損失還要多。為了我們的損失得到適當賠償特懇請政府領導為我作主。在2月5日事發當天我也到政府辦公室口頭彙報過這件事，也向派出所林業站彙報過，事情過去一個多月了，望鄉領導安排有關人員及時幫我們處理好這事。

　　特此申請

　　申請人：

　　書面賠償申請書怎麼寫2

　　申訴人：馬____，男，漢族，39歲，系常熟市____工具公司職工，住沙家浜____。電話：

　　被訴人：常熟市____工具有限公司。

　　法定代表人：系該公司總經理。

　　住所地：沙家浜鎮。

　　仲裁請求：

　　一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

　　事實與理由：

　　申訴人於20____年到____工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20____年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

　　根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同後，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關係，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20____年12月3日釋出）第十條規定：用人單位解除勞動合同後，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額髮給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低於法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關係。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關係，必須給予經濟補償金。

　　綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

常熟市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：馬__

　　__年七月g日

　　書面賠償申請書怎麼寫3

　　申請人：__，男，漢族，初中文化，____年4月

　　工作單位：____張衝煤礦達樂煤礦

　　住址：____龍泉村委會

　　電話：______

　　被申請人：____張衝煤礦達樂煤

　　地址：____龍泉村委會

　　法定代表人：______

　　電話：______

　　業務人員：______

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元__2/人__80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30 __80）；

　　3、住院期間家人的護理費：3840元（45__80天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元__2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元__12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元__9月）；

　　7、鑑定費：300元；

　　8、第二次手續費4800元。

　　9、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元__12月__2）；

　　事實及理由：

　　____年8月15日，申請人__在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：

　　1、右足背挫裂傷；

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局於____年12月26日會議討論決定予以認定為工傷（曲人工認字【______】第30440號）。____年月日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘（曲人鑑委字〔〕第號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。

　　此致

宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：______

　　20____年__月__日

　　書面賠償申請書怎麼寫4

　　申請人：王________，男，____年5月11出生，漢族，________市________區________公司職工，住________市________區________街道________樓________單元________號，電話：____________________________________

　　被申請人：________市________________________有限責任公司

　　地址：________市________區____________街道____________號

　　法定代表人：李________

　　職務：董事長

　　電話：________________________________

　　郵編：1000________

　　申請事項和理由：

　　申請人王________訴被申請人____________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院於________________年________月________日已審理完結，下達了[____________________]____法民初字第____________號民事判決書，並於________________年________月________日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市________________________有限公司在本判決書生效後________日內賠償給王________工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計____________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於________________年________月________日以前歸還的________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

_______市________區人民法院

　　申請人：王________

　　________________年________月________日

　　附件：________人民法院民事判決書1份

　　書面賠償申請書怎麼寫5

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：聯絡電話：

　　被申請人：

　　地址：聯絡電話：

　　法定代表人：職務：醫院院長聯絡電話：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

　　事實和理由

　　____年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，並住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。____年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。____年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。____年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重複切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療後，保住了性命。現在康復階段，半年後需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一，____年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大(直徑超過3CM)，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二，____年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三，術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。)因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

　　此致

　　申請人：____

　　日期：________年________月________日

　　書面賠償申請書怎麼寫6

　　申請執行人：____，女，漢族，____年8月13日出生，____班學生，住____樓3單元12號。

　　法定代理人：____，____之母親，女，____職工。聯絡電話：____

　　被執行人：____醫院，住所地：____路189號。

　　法定代表人：____，女，____院長，黨委書記。聯絡電話：____。

　　請求事項

　　1。強制執行生效的(____)豫法民提字第____號河南省高階人民法院民事判決書所列明的____之款項。

　　2。本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高階人民法院於____年9月14日作出(____)豫法民提字第100號判決：____市人民醫院於判決生效後十日內給付____醫療損害賠償款26233.2元。

　　如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

____市華龍區人民法院

　　申請人：____宇

　　法定代理人：____

　　____年9月28日

　　書面賠償申請書怎麼寫7

平羅縣衛生局：

　　本人魏光華____年6月26日不慎將“右肱骨內髁斯脫性骨折”，住平羅縣中醫院外二科手術治療期間，平羅縣中醫院對患者極不負責，錯誤引導患者，致患者生命健康而不顧，不按《職業醫師法》行醫、治療。

　　患者主治大夫司紅兵剝奪患者選擇權、知情權，外請縣醫院已被平羅縣衛生局停止在平羅縣醫院手術大夫丁躍華為其做手術，司紅兵大夫在患者不知情的情況下請丁躍華大夫給患者手術已屬違法。

　　一小塊骨頭五次手術導致患者傷殘

　　一、受平羅縣衛生局委託，由石嘴山市醫學會做出的醫療鑑定結論：“根據《醫療事故技術鑑定暫行辦法》第三十五條：“本病例屬於四級醫療事故，醫方承擔主要責任。”

　　二、受平羅縣鑫源律師事務所委託，由石嘴山市第二人民醫院司法鑑定中心作出的鑑定結論：“魏光華之傷殘評定為玖級傷殘。”

　　申請人請求平羅縣衛生局以《民事辦案簡明手冊》第五章醫療事故的賠償第四十七條之規定：“雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的應當製作協議書。

　　協議書應當載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因，雙方

　　當事人共同認定的醫療事故等級及協商確定的賠償金額等，並由雙方當事人在協議書上簽名。”

　　請求事項：

　　1、患者即申請人請求平羅縣中醫院的上級主管部門平羅縣衛生局製作賠償協議書，並陳述醫療事故的原因。

　　2、請求平羅縣衛生局對平羅縣中醫院醫療事故的賠償金額計算標準拿出法律依據。

　　3、請求平羅縣中醫院法定代表在協議書上簽名蓋章。

　　申請人：____

　　日期：________年________月________日

　　書面賠償申請書怎麼寫8

　　申請賠償人：吳____，男，________年2月24日出生，漢族。住福建省______號。身份證號：________________，電話：__________。

　　被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊____

　　事實和理由：

　　20____年，南安市福溪村被南安市人民政府列入擬建"南安市行政中心"，後改名"市民中心"。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳____擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳____自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）________年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳____家中與吳____協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳____被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳____簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20____年8月間至20____年1月間，福溪村村委會要徵用吳____的房屋，遭到吳____的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳____，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳____詐騙福溪村村委會9000元。20____年7月28日，吳____被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳____於________年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上________年吳____領取的9000元是村委會與吳____協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳____敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項：

　　南安市公安局於20____年7月28日對美林街道____民吳____以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20____年8月5日至________年8月1日辦理取保候審監居。致吳____失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳____一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳____帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條求償主體，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳____為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

　　吳____被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳____誤工損失費每天162。25元/日____385日（共62466元），賠償吳____精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳____總計212466元。

　　此致

南安__局__

　　申請人：______

　　書面賠償申請書怎麼寫9

　　申請人：________，男，漢族，________年____月____日生，____省____縣人，現住____________

　　身份證號碼：________________

　　被申請人：____________，男，________年____月____日生，____省____縣人，現住____________

　　身份證號碼：____________

　　申請事項：

　　一、申請強制執行（20________）____民初字第________號民事判決書所確交的被申請人支付申請人____________元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　________年申請人起訴被申請人，________市人民法院（________）____民初字第________號判決書判決被申請人還款____________元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

　　申請人：

　　________年____月____日

　　書面賠償申請書怎麼寫10

　　申請人：尹____，男、漢族、幹部，____年__月__日出生，在____縣____局____稅務所工作，現住____縣____局家屬樓__棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹____醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在____年9月28日下午3時30分左右，____所長駕駛________轎車帶領尹____、徐____去____鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被____駕駛的拉煤大車發生車禍，造成____死亡；尹____、徐____受重傷。事故發生後，經____縣公安局交警大隊認定，韓____負事故的全部責任。申請人尹____受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住____省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合症。

　　於同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於____年12月8日作出（____）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹____在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹____醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：____

　　20____年__月__日

　　書面賠償申請書怎麼寫11

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：________________________：

　　被申請人：

　　地址：________________________：

　　法定代表人：職務：醫院院長________________________：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定

　　事實和理由

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一、____年10月日，申請人被推進手術檯，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大________________________直徑超過3CM________________________，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人並未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細緻全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大於3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑藉主觀臆斷，盲目蠻幹，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、____年10月日，申請人開始出現膽漏並黃疸症狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。後以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合併雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術後第二天就離開病房前往箇舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院幹療外科，經過全力搶救入院60多天後才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規範和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術後被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重複切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重後果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化________________________雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。________________________因果關係明顯。鑑於以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑑定申請，請求貴局給予依法鑑定。

　　此致

　　申請人：______

　　日期：________年________月________日

　　書面賠償申請書怎麼寫12

　　申請人:

　　被申請人:

　　法定代表人(負責人):

　　姓名:

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定;事實和理由

　　20____年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，並住院治療。

　　至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，並將病情告知病人。

　　至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知後，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。

　　因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。

　　不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，採取的均為二級護理，病房中無任何救治裝置放置，且病人死亡時，並非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。

　　從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”後，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。

　　使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。

　　被申請人在診斷結論出來後，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良後果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡後，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前後不一致，先前說是“肺血栓”，過後又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。

　　對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推託醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，並且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最後不治身亡，因果關係明顯。

　　鑑於以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑑定。

　　此致

區衛生局

　　日期：

　　書面賠償申請書怎麼寫13

　　申請人：劉____，男，漢族，生於________年____月____日，住址：沙坪壩區民____283號，聯絡人：________，電話：________________

　　申請人：劉____，女，漢族，生於________年____月____日，住址：沙坪壩區______38號附5號，聯絡人：________，電話：________________

　　請求事項：

　　將渝北區____鎮____村4社劉____昆（坤）於被拆住房按《城市房屋拆遷管理條例》及相關規定對兩申請人補償安置或者對兩申請人進行30平方米住房安置。

　　事實和理由：

　　兩申請人是渝北區____鎮____村社劉____昆（坤）透過《遺贈贍養協議》指定的合法繼承人。________年____月____日，劉____坤所在渝北區____鎮____村4社、5社30.9398公頃土地被渝北區人民政府以渝北府地公[]字第8號《徵用土地公告》徵用，用於渝北區實施城市規劃專案建設用地。劉____昆（坤）承包的集體土地及其住房屬於該次被徵地範圍。劉____昆（坤）於________年____月____日與代表貴局的重慶市渝北區民營經濟開發區管理委員會簽訂《徵地“農轉非”人員養老保險安置協議》辦理了“農轉非”養老安置手續，享受徵地補償的人員安置。但貴局卻一直不予落實對劉____坤的住房安置，劉____昆（坤）在等待住房安置期間於20______年____月____日因徵地造成的廢墟惡劣地面導致摔倒去世。________年____月____日，渝北區人民政府再次以渝北府徵公告[]字第17號《徵收土地公告》徵收了包括劉____昆（坤）所在渝北區________街道____村社剩餘全部土地。並於20______年在兩申請人不知情的情況下對劉____昆（坤）的住房予以拆遷。兩申請人在得知房屋被拆遷後，曾找貴局落實住房安置問題，貴局卻以需要研究才能答覆東推西拖！至今仍未落實對申請人的住房補償安置。

　　申請人認為，________年土地被徵收後，貴局以房屋沒有被拆遷為由不對劉____昆（坤）進行住房安置，在________年拆遷房屋時又以劉____昆（坤）已經死亡不需安置為由不予安置是錯誤的。理由如下，劉____昆（坤）住房所在地屬於________年徵地範圍，我國徵地補償法律政策對是否屬於享受補償人員的界線均以徵地公告發布之日為分界線，據此，劉____昆（坤）應屬於________年徵地享受住房安置的人員，應該在徵地時即予以住房安置，貴局應在土地徵收批准檔案的兩年有效期內用地或予以落實相關征地補償安置方案，而不能以房屋未被拆遷而不安置，否則，就會導致批准徵收劉____昆（坤）住房所在土地的徵用檔案在兩年後自動失效，貴局就不能在________年____月____日後拆遷劉____昆（坤）的住房，因此，貴局於________年再去拆遷劉____昆（坤）住房的行為於法無據，侵害了兩申請人對該房屋的合法繼承權。

　　另劉____昆（坤）房屋所在土地於________年就被徵用而納入城市規劃專案建設地，在________年____月____日批准徵收該土地的檔案失效後，該房屋在________年被拆遷時其已經屬於城市規劃區，根據最高人民法院的相關規定，就應該按照城市規劃專案建設用地對房屋按《城市房屋拆遷管理辦法》及相關規定予以補償安置。

　　從前述兩個方面也可以說明，如果徵地補償實施部門因不予用地而不在兩年內或者以房屋未被拆遷不屬住房安置物件不在兩年內落實徵地補償安置方案，就會導致批准徵用該土地的檔案自動失效。所以，《重慶市徵地補償安置辦法》第二十二條第（二）項中關於房屋未被拆遷的人員不屬於住房安置物件的規定不具有完全合法性，只能在徵地批准檔案的兩年有效期內適用才是正確的，否則，一旦超過兩年，就屬於沒有在兩年內落實徵地補償安置方案而與國家的相關上位法及政策規定相悖而違法。

　　所以，申請人認為貴局不予以落實安置的行為違法，特請求貴局按申請人請求予以住房安置！

　　盼予以書面答覆！

　　此致

重慶市渝北區國土資源管理分局

　　申請人：

　　日期：

　　書面賠償申請書怎麼寫14

　　賠償請求人：趙____，男，35歲，漢族，飯店經理，住___市___區___路___號

　　委託代理人：海___，___律師事務所律師

　　賠償請求人因賠償義務機關縣公安局於20 ___年___月___日實施的違法行使職權的行為給我的合法權益造成的損害，現請求賠償，具體請求是：

　　(1)賠償賓館因停業7天造成的經濟損失10.5萬元;

　　(2)賠償電話費、交通費、律師代理費共計2萬元。

　　請求賠償的事實和理由是：20__年__月__日，在本縣新華大街6號賠償請求人趙______開辦的飯店內，因飯菜質量問題，食客劉__與賠償請求人趙__發生口角並互毆。在場群眾撥打110報警後，__分局巡察民警王__、陳__趕到現場，在處理過程中，王__、陳__嫌賠償請求人的態度不好，便從牆上摘走飯店的工商營業執照和衛生合格許可證，讓賠償請求人一週後到縣公安局解決。一週後，賠償請求人來到縣公安局，因食客劉____與賠償請求人之間已互相達成諒解，故王____、陳____把兩件執照還給了賠償請求人。但請求人的飯店已停業7天，造成損失10.5萬元。為此，賠償請求人從律師事務所聘請律師，為自己討回公道，共花去交通費、電話費、律師代理費2萬元。

　　綜上所述，賠償請求人認為，縣公安局巡察民警在處理因糾紛引起的民事案件中，本可以當場解決，但草率簡單從事，違法超越行使職權，非法扣押賠償請求人營業執照，導致飯店停業，造成巨大經濟損失。為了維護賠償請求人的合法權益，根據《中華人民共和國國家賠償法》的有關規定，特向縣公安局提出賠償請求，懇請縣公安局確認其扣押工商營業執照和衛生許可證的行為違法，並賠償因此行為給賠償請求人帶來的經濟損失。

　　此致

____縣公安局

　　賠償請求人：趙____

　　委託代理人：海____

　　____年____月____日

　　書面賠償申請書怎麼寫15

　　申請人：______

　　申請事由：

　　請求政府給予拆遷安置補償待遇。

　　事實與理由：

　　申請人原戶籍所在地為安徽省六安市霍邱縣戶胡鎮，________年，申請人全家四代共七人遷入合肥市廬陽區大楊鎮大楊村居祝同年購買本村村民阮常青房屋宅基地並簽訂了購買協議。協議約定，申請人以4000元的價格購買上述宅基地，同村村民阮永江、鄭志才等人均在協議上簽字確認。隨後，申請人又在宅基地的基礎上修建了房屋八間，共計前後四間，佔地面積為252平方米。目前因政府要求需要拆遷房屋。然而全家七人自________年以來，一直長期持續居住於此，在其他地區均無任何住處或宅基地，符合無房戶的相關標準。同時，目前申請人尚有八十多歲的老母親需要贍養；兒子在________年響應國家號召，前往部隊服役並榮立集體三等功以及“優秀士兵”等榮譽，復員後，因戶口無法遷入父母處，所以戶口暫時在大楊鎮派出所；媳婦沒有正式工作，此外還有幾歲的`小孫子需要撫養，家庭條件實在極為困難。對此，懇請政府主管部門能夠充分考慮到我們家的實際困難，給予相關拆遷安置補償待遇。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　時間：

　　書面賠償申請書怎麼寫16

　　______區舊改拆遷辦公室：

　　____________有限公司於20________年註冊成立，公司地點位於____________，公司主要經營廢品收購，公司場地於20________年與_________一隊租用，面積8畝，公司經營了五年，解決了二十二個農民就業，運轉正常。公司場地現裡尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸，廢鐵約500噸。

　　我們公司經營場地屬於_________片區舊改範圍內，屬被拆遷單位，我們單位對拆遷完全同意，堅決支援，只要求拆遷辦對公司被拆遷的各項補償要符合事實，合情合理地補償，以免造成我公司的太大損失就行了。具體的要求如下：

　　一、我公司經營場地8畝，原來是一塊低娃地，後來我們填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132000.00元。

　　二、在場地內建設配套設施：打口徑井一個，花了10000.00元；裝電入戶花了4000.00元；購買三相電線300米花了9000.00元；種樹8棵，現值800.00元；共23800.00元。

　　三、現公司場地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷，裝車費、運輸費每噸共需200.00元，共需140000.00元。

　　四、我們公司經營有效期還有七年，現公司場地被拆遷後，我們還要找地租用經營，估計要用6個月的時間才能找到地，在找地期間，公司22名合同工每人每月要發放生活費1000.00元，6個月共要發放生活費132000.00元。

　　五、公司磚鐵結構房58.74平方，按評估價每平方350.00元，計20559.00元，簡易房100.68平方，按評估價每平方150.00元，計15102.00元；圍牆123.98平方，按評估價每平方120.00元，計14878.00元；鐵門1個13.68平方，按評估價每平方50.00元，計684.00元。公司房產評估價共計51223.00元。

　　以上五項被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續保持正常營業，特申請貴辦派人深入調查核實、評估，給我們合情合理地補償，懇請審批！

　　特此申請！

　　____________有限公司

　　______年___月______日

　　書面賠償申請書怎麼寫17

　　請求人：吳____ 男 35歲______族現住____開發區____國際公館二單元20____號手機號：137____________

　　被請求人：______市海____區衛生局法定代表人：孫____ 職務：局長地址：____市海____區數碼大廈

　　請求事項：

　　請求被請求人行政賠償請求人16.44萬元。事實與理由：2013年8月14日，請求人投資與海拉爾鐵鑫房地產開發公司簽訂了合同，租用原蒙醫醫院門診部的舊址擬建立海拉爾奇峰綜合門診部。然後，一方面裝修房間，一方面將可行性報告以及醫護人員資格證書等相關材料上報給了被請求人。

　　其中包括：

　　一、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部面積不得低於300平方米的規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部的面積達到了450平方米。

　　二、請求人根據《衛生機構管理條例》中有關綜合門診部的衛生人員配置規定，擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部已有副主任醫師1名、主治醫師5名、執業藥劑師1名、主管護師及護士5名。請求人認為：擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部完全符合法定條件及執業資質並申請衛生行政機關頒發《醫療機構執業許可證》。此間，呼倫貝爾市蒙醫醫院卻以請求人擬建立的海拉爾奇峰綜合門診部“欺侮蒙古人”與蒙醫醫院“相距太近”為由，向呼倫貝爾市衛生局副局長相林扎布“打小報告”。相林扎布副局長遂行政干預。在未經市衛生局領導集體研究並決定特別是未經主要領導同意的情

　　況下，相林扎布超越職權且違反規定並以權代法，擅自打電話告誡海拉爾區衛生局：“不能給海拉爾奇峰綜合門診部發證！”致使海拉爾區衛生局至今尚未頒發給請求人《醫療機構執業許可證》。

　　根據《行政許可法》第37條之規定：“行政機關對行政許可申請進行審查後，除當場作出行政許可的外，應當在法定期限內按照規定程式作出行政許可決定。”又根據《行政許可法》第38條之規定：“請求人的申請符合法定條件、標準的，行政機關應當依法作出准予行政許可的書面決定。”再根據《行政許可法》第42條之規定：“除當場作出行政許可的外，行政機關應當自受理行政許可申請之日起二十日內作出行政許可決定。二十日內不能作出行政許可決定的，經本行政機關負責人批准，可以延長十日，並應當將延長期限的理由告知請求人。”因此，被請求人最長30日內就應該作出行政許可決定。

　　可是，請求人提出申請已達150日之久，卻因被請求人行政不作為以及超越職權、濫用職權、違反法定程式所作出的“答覆”而遭受了財產權的損害，直接經濟損失達16.44萬元（其中租房費用13萬元、招聘醫護人員工資費用2萬元、供熱等費用1.44萬元）。根據《國家賠償法》第36條（八）款之規定：“對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。” 此致呼倫貝爾市海拉爾區衛生局

　　請求人：

　　________年11月 7 日

　　書面賠償申請書怎麼寫18

　　賠償請求人：______市______實業有限公司

　　住所：______市站前路炮灣山

　　法定代表人：宋______ 職務：總經理

　　被請求賠償義務機關：______市國土局

　　住所：______市岳陽大道

　　法定代表人：胡______職務：局長

　　申請賠償的事實經過：

　　賠償請求人因岳陽市經濟技術開發區國土局分局________年違法將岳陽市站前西路炮灣山屬於賠償請求人的土地使用權證發給岳陽市構築建設總公司，致使賠償請求人在該宗土地上開發的房子長期房、地分離，賠償請求人因此長期

　　上訪維權，造成賠償請求人人身和財產巨大損害，特依法申請國家賠償。

　　賠償請求的具體內容：

　　1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導致應收200多萬的款項不能收回而借貸還債產生的利息131萬元。

　　2、賠償賠償請求人因長期上訪維權而產生的誤工、交通的等費用10萬元。

　　申請賠償的理由和根據：

　　賠償請求人於19________年與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉讓合同，

　　以110萬元購買鍋檢所位於岳陽市站前西路炮灣山5.12畝土地，在合同義務履行完之後湘柳公司對該地進行房地產開發，建成了建築面積8000多平方米的三棟住宅樓。19________年12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構築建設總公司狀告岳陽市政府及開發區國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權，要求重新確權給構建公司，並要求賠償十萬元。案件經過岳陽市中級人民法院、湖南省高階人民法院兩級法院四次審理，20________年十一月十二日湖南省高院（________）湘法行再字第3號終審判決確認岳陽市人民政府委託國土管理處於1997年向湘柳公司填發的“嶽市國用（________）字第K057號《國有土地使用權證》程式違法，予以撤銷。並且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規和規章規定，重新辦理爭議地國有土地使用權證。然而，岳陽市經濟開發區國土分局在省高院再審尚未結案的情況下於________年元月將該宗土地使用權證違法發給了對該宗土地沒有實體權利的岳陽市構築建設總公司，導致湘柳公司房、地長期分離。從20________到20________年的十年時間裡，國土局罔顧該宗土地使用權屬於賠償申請人的事實，不聽市委、市政府多位領導發證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發放土地使用權證後賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構建公司該宗土地的使用權證也不發證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產權不能到戶，股東住戶都賴賬，導致200多萬的債務無法了結。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時堅持維權，申請國土局發證。

　　十年來，湘柳公司堅持上訪和申請國土局發放土地使用權證，國土局作為行政機構，違法行使行政職權之後又不作為，嚴重侵害了賠償請求人的權利，致使公司巨大財產損失，宋國華作為負責人長期奔勞、身心俱疲。根據

　　《中華人民共和國國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項。依法提出賠償申請，請賠償義務機關在法定的期限內作出賠償。

　　此致

岳陽市國土資源局經濟技術開發區分局

　　賠償請求人：

20______年3月日