手術授權委託書範文模板（通用5篇）
手術授權委託書範文模板
一、授權委託書注意事項
1、要寫委託人的姓名，性別及有效身份證號碼。
2、要寫被委託人的姓名，性別及有效身份證號碼。
3、寫委託人因為什麼情況不能辦理什麼事宜將委託被委託人辦理。
4、落款處要記得註明委託書有效日期。
5、委託人簽名以及寫委託書的日期。
二、授權委託書基本內容
授權委託書的內容應當包括：
1、代理人的姓名或者名稱，代理人可以是自然人，也可以是法人或者非法人組織；
2、代理事項，是被代理人向代理人授權代理民事法律行為的範圍，根據代理事項的不同，將代理事項區分為一般代理和特別代理；
3、許可權，代理許可權是在代理事項的範圍內，可以作出何種決定。超出代理許可權範圍的，構成超越代理權的無權代理；沒有規定明確的`代理事項和代理許可權為代理事項和許可權不明。
4、期限，即代理權的起止時間；
5、被代理人簽名或者蓋章，表明是誰向被代理人授予代理權。
三、手術授權委託書範文模板（通用5篇）
如果被委託人做出違背國家法律的任何權益，委託人有權終止委託協議。在我們平凡的日常裡，委託書在處理事務上的使用頻率越來越高，那麼問題來了，到底應如何寫一份恰當的委託書呢？以下是小編為大家整理的手術授權委託書範文模板（通用5篇），供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
手術授權委託書1
XXX醫院XX科：
本人XXX（身份證號：XXXX）系貴院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委託本人的XXX（身份證號：XXXX）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的檔案；授權委託期限：本人XX入院至出院。其今後在此期間內的一切行為均為本人意願之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。
委託人簽字：
受託人簽字：
20XX年XX月XX日
手術授權委託書2
委託人：
受委託人：
委託事項：
因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委託患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委託人負責協調處理。
簽字：
委託人：
受委託人：
20XX年XX月XX日
手術授權委託書3
姓名：
年齡：
床位：
住院號：
產婦及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：
本人對手術的一般危險性及併發症已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，並知道本人處理方案現為（ ）(產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號)。
1、產婦無特殊妊娠合併症及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，並要求行剖宮產手術終止妊娠且願意承擔由此而產生的手術風險。
2、產婦存在（醫生填寫）：
的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，並要求行剖宮產手術終止妊娠且願意承擔由此而產生的手術風險。
3、產婦有行剖宮產手術指徵，醫生建議行剖宮產手術。
故本人表示選擇行剖宮產術，理解並接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術範圍、改變手術方式及再次手術。
產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的瞭解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，並得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，並接受醫學並不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對於手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力並努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制後，本人還是選擇行剖宮產術。
為有利於本人的疾病的治療，現委託（與本人關係 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，並在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切後果將由本人承擔。
產婦本人（委託人）簽名：
身份證號碼：
被委託人姓名：
被委託人身份證號碼：
簽名時間：20XX年XX月XX日
手術授權委託書4
委託人（患者本人）：
受委託人：
本人於20XX年XX月XX日入住醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委託XXX作為我的代理人，授權其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；
②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬於公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷範圍使用特定藥物或採取特定醫療措施時；
④因病情需要對本人輸注血液及血液製品時及對本人採取試驗性治療時；
⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。
委 託 人簽名：（手印）
受委託人簽名：（手印）
20XX年XX月XX日
手術授權委託書5
委託人：
受委託人：
1、委託人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。
2、委託人現根據自身情況，自願決定在麟遊縣醫院住院期間授權委託 理人，受委託許可權包括但不限於下列內容：
(1)瞭解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；
(2)病情出現變化需要搶救時；
(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；
(4)使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時；
(5)需要採用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；
(6)需要輸注血液及血液製品時；
(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；
(8)搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結紮重要血管時；
(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；
(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；
(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委託人簽署同意書所產生的後果，由本人承擔，並豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。
委託人（患者）簽名：（指印）
受委託人簽名：（指印）
20XX年XX月XX日