受傷賠償協議書的模板（精選11篇）

受傷賠償協議書的模板

　　現今社會公眾的追求意識不斷提升，申請書在現實生活中使用廣泛，請注意不同的物件有不同的申請書。一起來參考申請書是怎麼寫的吧，下面是小編整理的受傷賠償協議書的模板（精選11篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　受傷賠償協議書的模板1

　　申請人：王XX，男，1980年5月11出生，漢族，XX市XX區XX公司職工，住XX市XX區XX街道XX樓XX單元XX號，電話：XXXXXXXXX

　　被申請人：XX市XXXXXX有限責任公司

　　地址：XX市XX區XXX街道XXX號

　　法定代表人：李XX

　　職務：董事長

　　電話：XXXXXXXX

　　郵編：1000XX

　　申請事項和理由：

　　申請人王XX訴被申請人XXXXX有限責任公司工傷賠償一案，貴院於XXXX年XX月XX日已審理完結，下達了[XXXXX]X法民初字第XXX號民事判決書，並於XXXX年XX月XX日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市XXXXXX有限公司在本判決書生效後XX日內賠償給王XX工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計XXX萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於XXXX年XX月XX日以前歸還的XX萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

XX市XX區人民法院

　　申請人：王XX

　　XXXX年XX月XX日

　　受傷賠償協議書的模板2

　　申請人：趙xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

　　委託代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。

　　被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

　　法定代表人：吳xx，公司經理。

　　公司地址：開封市三里堡90號。

　　申請請求：

　　1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，後續治療費xx元，以上共計：xx元。

　　2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

　　事實與理由：被申請人於xxx7年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自xx年10月8日開始為被申請人施工，xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人於xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

　　從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

　　此致

xx市勞動仲裁委員會

　　申請人：趙xx

　　xxx8年9月24日

　　受傷賠償協議書的模板3

　　申請人：楊某，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：XXXX，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連雲港寧海XX建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動終止日的'社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計xx元。

　　事實與理由：

　　申請人於xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的xx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證xx。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近xx元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx0]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求

　　此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊x

　　xx年9月12日

　　受傷賠償協議書的模板4

　　申請人：尹xx，男、漢族、幹部，1963年1月27日出生，在xx稅務所工作，現住五寨縣xx室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合症。

　　於同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：尹xx

　　20xx年12月25日

　　受傷賠償協議書的模板5

　　申請人：xx

　　住址：xx

　　電話：xx

　　被申請人：xx

　　地址：x

　　法定代表人：x

　　電話：x

　　業務人員：x

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係；

　　二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叄萬陸仟叄佰壹拾壹元整）。具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30x64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45x64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；7、鑑定費：300元；8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事實及理由：

　　20xx年6月30日17時左右採煤工xxx在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折並血氣胸；創傷性溼肺並胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會保障局會認定為工傷（x人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經xx市勞動能力鑑定委員會鑑定為x（曲人鑑委字〔20xx〕第1046號）。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。

　　此致

勞動仲裁委員會

　　申訴人：xxx

時間：

　　受傷賠償協議書的模板6

　　申請人：尹xx，男、漢族、幹部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局xx稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹xx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，xx所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹xx、徐xx去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xx死亡；尹xx、徐xx受重傷。事故發生後，經xx縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人尹xx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合症。

　　於同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹xx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申請人：xx

　　20xx年x月x日

　　受傷賠償協議書的模板7

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人於20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇xx號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇xx號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了xx人社工認字[20xx]第x號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出某勞鑑通【20xx】xxx號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求。

　　此致

xx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　_______年 _____月 ______日

　　受傷賠償協議書的模板8

　　申請人：張XX，系陝西省寧強縣人。

　　20XX年元月，我來到離石區西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20XX年2月7日，由於液壓住傾斜壓斷右手小指，環指皮膚裂傷。後送太原長城醫院手術治療10天，按醫囑在家養傷5個月。事故發生後，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。

　　根據我和包工隊陳xx的`口頭協議，勞工一天工資水平為80元。那麼，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛生部、中華全國總工會關於頒發《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態異常，輕度功能障礙，無醫療依賴，生活能自理者為九級傷殘。”九級傷殘的賠償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。

　　維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！

　　申請人：張XX

　　20XX年XX月XX日

　　受傷賠償協議書的模板9

　　申請人：王xx，男，20XX年5月11出生，漢族，北京市朝陽區xx公司職工，住北京市xx區xx街道xx樓xx單元xx號，電話：xxxxxxxxx被申請人：北京市xxxxxx有限責任公司地址：北京市朝陽區xxx街道xxx號法定代表人：李xx職務：董事長電話：xxxxxxxx郵編：1000xx申請事項和理由：

　　申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案，貴院於xxxx年xx月xx日已審理完結，下達了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書，並於xxxx年xx月xx日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書生效後xx日內賠償給王xx工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

北京市xx區人民法院

　　申請人：王xxx

　　xxx年xx月xx日