解除合同補償金協議書（通用17篇）

解除合同補償金協議書

　　隨著社會一步步向前發展，協議書起到的作用越來越大，協議書對雙方的事務履行起到積極作用。那麼協議書的格式，你掌握了嗎下面是小編整理的解除合同補償金協議書（通用17篇），希望對大家有所幫助。

　　解除合同補償金協議書1

　　甲方(用人單位)：__醫院

　　乙方(勞動者)：_____ 身份證號碼：

　　甲、乙雙方於___年___月___日簽訂【為期___年】的勞動合同，現乙方向甲方提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲方同意與乙方解除勞動合同。經雙方充分協商，就解除勞動合同的.有關事項達成如下協議。

　　一、雙方一致同意於___年___月___日解除勞動合同，雙方的勞動權利義務終止。

　　二、因是乙方提出與甲方解除勞動合同，按照《勞動合同法》的規定，甲方不需要向乙方支付解除勞動合同的經濟補償金、賠償金等。乙方知悉《勞動合同法》的規定，不要求甲方支付經濟補償金、賠償金等費用。

　　三、甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

　　四、乙方辦理完各項交接之後5日內，甲方向乙方提供解除勞動合同的證明。乙方應於勞動合同解除後30日內辦理社會保險關係轉移手續，逾期不辦責任自負。

　　五、本協議經甲方蓋章，乙方簽字後生效。本協議一式兩份，甲、乙雙方各一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽字)

　　日期：___年___月___日

　　解除合同補償金協議書2

　　甲方(用人單位)：

　　統一社會信用程式碼：

　　通訊地址：

　　乙方(勞動者)：

　　身份證號：

　　通訊地址：

　　聯絡電話：

　　甲乙雙方於____年____月____日簽訂勞動合同，合同期至____年____月____日，因提出解除勞動合同，現甲乙雙方協商一致並達成如下約定：

　　一、甲乙雙方於_______年____________月____________日解除勞動合同關係。

　　二、乙方按照甲方離職規定及要求辦理離職手續。

　　三、需要結算的事項如下：

　　1、工資結至____年____月____日止。

　　2、社保、公積金交至____年____月____日。

　　3、甲方需支付經濟補償金元。

　　四、甲方根據勞動法等相關規定及甲方制度規定，為乙方辦理相關手續，並出具相應離職證明。

　　五、本協議系解決雙方勞動爭議所有安排，雙方再無其他任何勞動爭議。

　　六、本協議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　(以下無正文)

　　甲方(簽名或蓋章)

　　乙方(簽名或蓋章)：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書3

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________

　　雙方於________年________月________日簽訂了《勞動合同》。現由於乙方的轉業問題，離開本公司，根據《勞動合同》第六條第7項的規定，雙方協商一致解除《勞動合同》：

　　一、乙方工資發至________年________月為止，在本協議生效日一次結清。

　　二、甲方確認乙方已完成所有工作交接。

　　三、《勞動合同》的解除不影響原合同中保密條款及雙方所籤《保密協議》的效力。

　　四、雙方放棄其他權益。

　　五、本協議雙方簽字或蓋章後即生效，《勞動合同》同時解除。

　　六、本協議一式兩份，雙方各執一份。

　　甲方：______________________

　　乙方：______________________

　　________年_______月_______日

　　解除合同補償金協議書4

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(勞動者)：

　　甲乙雙方於____年____月____日簽訂勞動合同，合同期至____年____月____日，現甲乙雙方同意解除勞動合同關係。經雙方協商一致，簽訂本協議如下：

　　第一條、 ____(方)因____原因，要求提前解除與____(方)的勞動合同。經協商，雙方同意自____年____月____日起解除雙方的勞動合同，雙方的權利義務隨之終止。

　　第二條、甲方在乙方妥善辦理完畢工作移交手續後支付乙方包括但不限於工資、經濟補償金、代通知金等所有費用等共計￥____元(大寫：____人民幣)。

　　第三條、社保、公積金繳交至____年____月止。

　　第四條、乙方妥善辦理完畢工作移交手續後，甲方向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續;

　　第五條、乙方應當於本協議簽訂後3日內妥善辦理所有工作移交手續，離職後不得作出有損公司名譽或利益之行為。

　　第六條、乙方自願放棄其他所有訴求。

　　第七條、本協議經甲乙雙方簽字或蓋章後生效。

　　第八條、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)：____

　　乙方(簽字)：____

　　____年____月____日

　　解除合同補償金協議書5

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(勞動者)：

　　身份證號碼：

　　甲、乙雙方於____年__月___日簽訂了【為期年】【無固定期限】的勞動合同，現乙方向甲方自願申請，要求解除雙方之間的勞動合同。經雙方平等協商，甲方同意與乙方解除勞動合同，並就解除雙方勞動合同的事宜達成如下協議：

　　一、雙方一致同意於____年__月___日解除雙方勞動合同，雙方的勞動權利義務終止。

　　二、因乙方主動提出與甲方解除勞動合同，根據《勞動合同法》之規定，甲方無需向乙方支付解除勞動合同經濟補償金及賠償金等。乙方已知悉《勞動合同法》的規定，不要求甲方支付經濟補償金及賠償金等費用。

　　三、甲方為乙方繳納社會保險費至____年__月___日止。

　　四、甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了相應義務。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬(含加班工資、獎金、補貼等)雙方已全部結清。乙方不再因為原勞動合同的簽訂、履行、解除向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

　　五、乙方應在本協議簽字後七日內與甲方有關部門(原所在部門、勞資、財務、後勤等)辦理完工作交接手續。如有乙方負責辦理的對外業務沒有清算完畢，乙方應負責將往來賬目核對清楚，並將由對方蓋章、簽字確認的對賬單(或欠款證明)交甲方財務部門。否則，由此給甲方造成損失的，由乙方負責賠償。

　　六、勞動合同解除後，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密(包括本協議內容)的義務，不得洩露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金元。乙方在解除勞動合同之前與甲方簽訂了《保密協議》、《競業禁止協議》的，仍應遵守原協議的約定。

　　七、乙方辦理完各項交接之後5日內，甲方向乙方提供解除勞動合同證明。乙方應於勞動合同解除後15日內到甲方辦理檔案、社會保險關係轉移手續，逾期不辦責任自負。

　　八、甲、乙雙方解除勞動合同後，乙方不得以任何方式對甲方進行詆譭、誹謗、惡意中傷、及任何有損甲方形象或利益的行為，否則甲方有權追究乙方相應的法律責任。

　　九、本協議經甲方蓋章，乙方簽字後生效。本協議一式四份，甲、乙雙方各一份，養老保險、失業保險處各一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方(簽字)：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書6

　　甲方：(公司)

　　乙方：(員工)

　　乙方身份證號：________年____月____日應聘進入甲方公司任____一職;於________年____月____日時，甲方與乙方協商一致，解除勞動關係，就甲方按照乙方工齡支付乙方經濟補償金一事上，現甲、乙雙方基於平等、自願的立場上，雙方協商一致，達成協議如下：

　　一、甲方同意支付乙方經濟補償金，同時自本協議生效之日起，甲方應於2013_______年____________月____________日前，支付乙方因甲、乙雙方協商一致，解除勞動、保險關係的經濟補償金。

　　二、甲、乙雙方同意，由甲方一次性支付乙方經濟補償金待遇;乙方工齡換算補償金計算基數計5個月，一次性經濟補償金共計人民幣____元整，從乙方籤領該款時起，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關係。

　　三、乙方在籤領上述一次性經濟補償金待遇以後，甲、乙雙方解除勞動合同，終結勞動、保險關係;乙方同意不再以任何理由，向甲方提出因甲方違反勞動合同的經濟補償金要求及法律訴訟。

　　四、本協議經雙方簽字或蓋章後生效，同時乙方確認甲方已結清乙方的所有工資及加班費。本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，勞動部門備存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書7

　　甲方：(公司)

　　乙方：(員工)

　　甲、乙雙方就________年____月____日時，所簽訂的解除勞動關係經濟補償金補償協議書，增訂補充協議;經雙方協商一致，達成條款如下：

　　一、甲方同意增加乙方的經濟補償金，計人民幣____元整。

　　二、該補充協議具保密性質，乙方同意不對第三人洩露本檔案資訊，以維護甲方利益。

　　三、本協議經雙方簽字或蓋章後生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書8

　　甲方：____________有限公司

　　乙方：____________

　　身份證號碼：

　　基本情況：

　　雙方參照《中華人民共和國勞動合同法》等法律法規，經協商，在互諒互讓的基礎上，就解除勞動關係及__________________補償事宜達成如下協議：

　　一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，本協議生效後，乙方自願放棄與此事相關的仲裁、訴訟權利，自願放棄追究甲方與此事相關的法律責任。本協議為雙方真實意思的表示，不存在意思表示的瑕疵，特此申明。

　　二、甲方給予乙方補償金(包括勞動合同補償金、賠償金、違約金、社會保險補償等一系列補償金)，共計人民幣：____________元，大寫：____________元整。此補償金，包含乙方可主張各種損失的綜合賠償，此協議簽訂生效後，乙方承諾不再向甲方提出其他任何要求。

　　三、乙方應於20____________年____________月____________日前與用人單位辦理好工作交接手續，同時雙方應盡保密義務，保證雙方秘密資料不外洩，不在外散播損害雙方利益形象的言論，如因洩密或工作交接不清給雙方造成重大損失，雙方均可追究對方法律責任。

　　四、經濟補償金在本協議簽訂後，乙方完成工作交接，並於___________年____________月____________日辦理完畢離職手續後，由甲方一次性支付給乙方，並由乙方現場籤具收條。

　　五、本協議簽訂後，乙方不得向甲方提出任何要求及條件。自簽訂本協議之日起，雙方的任何事情均與對方無關，雙方不再承擔對方的任何法律責任。

　　六、乙方承諾本協議所達成的補償數額，系乙方在充分了解其所應享受的所有補償待遇前提下，與甲方協商一致後的最終結果，該協議系雙方的真實意思表示，不存在甲方的欺詐、脅迫及乙方的誤解情況。乙方在充分了解自身情況之後，自願放棄追求補償差額的權利。乙方承諾在簽訂本協議及領取補償金後，不因任何理由反悔，若再向甲方提出任何其它費用和法律責任要求，即視為違約，乙方應向甲方支付違約金____________萬元。

　　七、本協議一式二份，甲、乙雙方方各執一份，簽字或蓋章後具有同等法律效力。

　　甲方(法定代表人或代理人)簽字：

　　乙方簽字：

　　協議簽訂地點：

　　簽訂日期：_________年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書9

　　甲方(用人單位)：__________________有限公司

　　乙方(職工)：

　　身份證號碼：

　　丙方(用工單位)：__________________區地方稅務局

　　甲乙雙方根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》以及國家、地方政府規定，雙方在遵循平等自願、協商一致、誠實信用的原則下，經協商同意解除雙方的勞動合同，並達成以下協議：

　　1、自日起，解除雙方簽訂的勞動合同，原雙方簽訂的勞動合同自動失效，雙方的權利義務隨之終止，雙方均不再為對方承擔或履行任何責任與義務。

　　2、乙方在離職時，需妥善辦理所有工作移交和歸還派遣用工單位所有物品等離職手續。

　　3、甲方根據《勞動法》、《勞動合同法》之相關條款的規定，給予乙方相當於乙方個月工資的一次性經濟補償，共計__________________元，(人民幣大寫：__________________)。一次性經濟補償金由甲方支付，此筆費用於20__________________年__________________月__________________日由甲方以現金形式發放，乙、丙方沒有任何糾紛。乙方確認在收到經濟補償金後不得要求甲方、丙方承擔其他任何責任和義務，以及放棄追究任何賠償的權利。

　　4、乙方應為所掌握的甲方及丙方之任何商業秘密(包括本協議內容)進行保密，不得洩露給任何第三方。

　　5、本協議是解決雙方之間勞動爭議的所有內容，甲、乙、丙三方之間不再存在其它任何勞動爭議，本協議為最終協議。

　　此協議一式三份，都具有同等法律效力，用工單位、用人單位、員工各持一份，本協議自三方簽署之日起成立並生效。

　　用人單位(蓋章)

　　用工單位(蓋章)

　　法定代表人簽章：

　　_______年____________月____________日

　　員工簽字：

　　解除合同補償金協議書10

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，經甲方與乙方協商一致，雙方同意解除勞動合同。達成協議如下：

　　1.甲乙雙方於_______年____________月____________日簽訂了合同期限從_______年____________月____________日至_______年____________月____________日的勞動合同，解除勞動合同日期為_______年____________月____________日，雙方的勞動關係隨之終止;

　　2.乙方應於本協議簽訂之日起日內按照甲方的要求歸還屬於甲方所有的.檔案、資料、辦公用品、電子文件以及其他一切物品，並按甲方要求妥善辦理工作業務移交手續。

　　3.甲方根據《中華人民共和國勞動合同法》的有關規定，在乙方辦理完本協議第2條所述事項並經甲方確認後，甲方支付乙方經濟補償金。

　　4.乙方在甲方的最後工作日至_______年____________月____________日止，甲方支付給乙方的報酬也結算亦至_______年____________月____________日止，社會保險金、公積金於次月繳交。

　　5.甲方根據相關規定，向乙方提供勞動合同解除的證明並辦理相關退工手續。

　　6.乙方保證對於甲方的商業秘密及其他資訊，乙方不會以任何形式進行復制、保留或帶離甲方經營場所。離職後不得作出有損公司名譽或利益之行為。

　　7.除上述所列事項外，在各自履行完相應義務後，甲乙雙方不再存有任何勞動和經濟糾紛。

　　8.本協議書壹式叄份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執壹份，另外壹份用於辦理退工手續。

　　9.本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：有限公司

　　乙方(簽字)：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書11

　　甲方：（單位）

　　乙方：（身份證號）

　　經甲乙雙方協商一致解除甲乙雙方勞動合同關係，並經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、解除勞動合同的日期為： _______年____________月____________日；

　　二、乙方月份工資合計元；

　　三、甲乙雙方就解除勞動合同關係的經濟補償金金額協商一致：甲方一次性給予乙方經濟補償金人民幣￥元，大寫：______________

　　三、乙方應進行所有工作及業務交接並保障甲方辦公用品的完好；

　　四、甲方同意在乙方完成工作交接3日內將上述工資及經濟補償金劃入乙方的工資賬戶或現金支付；

　　五、乙方確認雙方勞動關係終止並收到經濟補償金後不得要求甲方承擔其他任何責任和義務，以及放棄追究任何賠償的權利。

　　六、乙方應對在甲方工作期間所瞭解到的商業秘密、資訊（包括甲方客戶的商業秘密、資訊）予以保密；

　　七、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章後生效；

　　八、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　乙方本人已經閱讀並完全瞭解上述條款的含義，本人自願簽署上述協議。

　　甲方（簽章）：

　　乙方（簽字）：

　　簽約日期： _______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書12

　　甲方（用人單位）：

　　乙方（勞動者）：

　　身份證號碼：

　　甲、乙雙方於_______年____________月____________日簽訂【為期3年】【固定期限】的勞動合同，現乙方向甲方提出申請，要求提前解除雙方之間的勞動合同，甲方同意與乙方解除勞動合同。

　　經雙方充分協商，就解除勞動合同的有關事項達成如下協議：

　　一、雙方一致同意於月解除勞動合同，雙方的勞動權利義務終止。

　　二、因是乙方提出與甲方解除勞動合同，按照《勞動合同法》的規定，悉《勞動合同法》的規定。

　　三、甲、乙雙方在此確認：勞動合同履行期間，雙方已依法簽訂了書面的勞動合同，甲方依法履行了義務，包括乙方應享有的社會保險、勞動保護等。雙方無違反勞動法律、法規的行為。解除勞動合同之日前的勞動報酬（含加班工資、獎金、補貼等）已結清。乙方不再因為原勞動合同的履行、解除，向甲方要求支付其他任何費用、補償或賠償。

　　四、勞動合同解除後，乙方仍負有保守所知悉的甲方商業秘密（包括本協議內容）的義務，不得洩露給任何第三方，並在2年內不得到與甲方有競爭關係的單位就職及2年內不自辦與甲方有競爭關係的企業或者從事與甲方商業秘密有關的'產品的生產、銷售。

　　五、本協議經甲方蓋章，乙方簽字後生效。本協議一式二份，甲、乙雙方各一份。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（簽字）：

　　_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書13

　　一、根據甲、乙雙方於_______年____________月____________日簽訂的勞動合同，甲方按照以下合同條款之（）項原因，決定自_______年____________月____________日終止與乙方簽訂的勞動合同。

　　1、合同期限屆滿，不再續訂新的勞動合同；

　　2、在試用期內證明乙方不符合錄用條件；

　　3、乙方嚴重違反甲方依法制定的規章制度；

　　4、乙方以欺詐、脅迫的手段使甲方違背真實意思簽訂勞動合同致使勞動合同無效；

　　5、乙方同時與其他用人單位建立勞動關係，對完成本單位的工作任務造成嚴重影響，或者經用人單位提出，拒不改正；

　　6、乙方嚴重失職，營私舞弊，給用人單位造成重大損害；

　　7、乙方被依法追究刑事責任；

　　8、勞動合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化，致使原合同無法履行，經當事人協商不能就變更合同達成協議；

　　9、乙方不能勝任工作、履行合同差、完不成工作任務、考核不合格，經過培訓或者調整工作崗位，仍不能勝任；

　　10、乙方患病或非因工負傷，醫療期滿後不能從事原工作，也不能從事由甲方安排的其他工作；

　　11、甲乙雙方協商一致同意解除勞動合同；

　　12、乙方主動提出辭職；

　　13、法律規定的其他情形；

　　14、其他勞動合同約定的條款。

　　二、甲方按照相關勞動法規規定以及勞動合同書約定的條款，對經濟補償金做如下決定：

　　1、不予支付經濟補償金；

　　2、按照合同規定，支付經濟補償金共計月工資合計元。

　　三、本協議書一式二份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（簽字）：

　　簽訂日期：_______年____________月____________日

　　解除合同補償金協議書14

　　甲方（以下簡稱“公司”）：

　　乙方（以下簡稱“員工”）：

　　身份證號碼：

　　入職時間：

　　勞動合同簽訂時間：

　　經公司與員工雙方平等自願、協商一致，就解除雙方的勞動合同達成如下協議：

　　1、公司與員工雙方的勞動合同於__________年______月______日解除。

　　2、公司支付員工工資至__________年______月______日。

　　3、員工的社會保險繳納至__________年______月。

　　4、員工的住房公積金繳納至__________年______月。

　　5、因，根據《勞動合同法》第__________條第__________款規定，與乙方協商一致，解除雙方勞動合同。乙方工作年限為__________年，按照《勞動合同法》第四十七條經濟補償計算“勞動合同解除或終止後，用人單位應當按照勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付經濟補償。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，支付半個月工資的經濟補償”。經雙方協商，我單位支付其經濟補償__________元人民幣。

　　6、員工同意公司在__________年______月______日（含）前，將員工離職當月工資及補償以__________方式支付給乙方。

　　7、勞動合同解除後，員工仍有義務對在公司工作期間接觸到的，公司在設計、技術、管理、勞資、財務、客戶關係、客戶名單等方面的商業秘密資訊嚴格保密。未經公司書而允許，員工同意不以任何形式向第三方提供、披露或幫助第三方獲取、使用、傳播公司的商業秘密。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　9、本協議自公司與員工雙方簽署後生效。

　　10、員工是在詳細閱讀並充分理解協議內容的基礎上籤署本協議的，員工對協議內容無異議。

　　員工簽名：

　　__________年______月______日

　　（用人單位人事蓋章）：

　　__________年______月______日

　　解除合同補償金協議書15

　　甲方：______________有限公司

　　乙方： ______________

　　身份證號碼：______________________________

　　乙方於_______年____________月____________日入職甲方，任___________。現乙方因患病需回家休養治病向甲方申請解除勞動關係，並給予補償。考慮到乙方的實際困難及意願，甲方同意解除勞動關係並給予相應補償。經雙方平等協商，並根據相關法律規定，就有關合同解除及離職手續等問題達成如下一致協議：

　　1、雙方的勞動關係以協商一致方式提前解除，乙方自願於___年__月__日前辦理離職手續。

　　2、乙方確認甲方此前已經按照其出勤狀況全額支付了其所有勞動報酬。

　　3、甲方支付乙方補償款______元（具體明細如下）作為解除勞動關係的補償：

　　1、經濟補償金

　　2、代通知金

　　3、醫療補助金

　　4、醫療期工資

　　5、醫療期社保繳費補償

　　6、實際開支（住宿、交通）

　　7、甲方愛心救助款

　　4、甲方支付乙方____年月份工資共計元（結算至_______年____________月____________日）。

　　5、甲方此前幫助乙方墊付的住院費用元，由甲方承擔。

　　以上款項合計人民幣_____元，扣除乙方借支款______元，剩餘款項合計____元，自乙方辦結離職手續後，由甲方透過轉帳方式支付。

　　本協議自雙方簽字後即發生法律效力，雙方勞動關係即告結束，基於勞動合同的權利義務亦相應終止，乙方承諾不再以任何理由向甲方主張任何權益。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表：

　　____年____月____日

　　解除合同補償金協議書16

　　甲方：公司

　　乙方： (員工工號： )

　　_______乙__ ( 方)因___________________原因，要求提前解除與________甲_____( 方)於_____年______月______日簽訂的勞動合同。經協商，雙方同意根據___________________(勞動法或勞動管理的有關規定)，從_________年______月______日起，解除勞動合同。

　　甲方自願支付乙方經濟補償金_________元，支付方式為：

　　_按月支付每月1000元，直至支付到_____年______月______日。

　　從本合同簽訂之日起至勞動合同解除之日止公司按規定依法為乙方繼續繳納三金，其中員工本人應承擔的部分由公司從按月支付的1000元補償金中代為繳納。

　　從本合同簽訂之日起至勞動合同解除之日止，甲方不再向乙方支付工資、補貼或獎金等，乙方也不再履行勞動義務。

　　本協議一式兩份，由甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)

　　乙方(簽名)

　　____年____月____日