工程索賠申請書範文（通用13篇）
工程索賠申請書範文
一、什麼是申請書
申請書是個人或集體向組織、機關、企事業單位或社會團體表述願望、提出請求時使用的一種文書。申請書的使用範圍廣泛，申請書也是一種專用書信，它同一般書信一樣，也是表情達意的工具。
申請書要求一事一議，內容要單純。不同的物件有不同的申請書，常見的有入團申請書，入黨申請書等。
二、工程索賠申請書範文（通用13篇）
現今社會公眾的追求意識不斷提升，我們都會用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。大家知道申請書的格式嗎？以下是小編為大家收集的工程索賠申請書範文（通用13篇），僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工程索賠申請書1
致：________________(監理單位)
根據施工合同條款條的規定，由於_____________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)____________________，請予以批准。
索賠的詳細理由及經過：________________。
索賠金額的計算：_______________________。
附：證明材料
承包單位(章)：__________
專案經理：_____________
日期：_____________
工程索賠申請書2
致陝北礦業有限責任公司技改部、陝西中安監理公司：
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從2015年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由於不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的衝突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時：早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1）：人工費：管理人員：五人x7=35日x1.5=52.5工日。施工人員：21人x7=147日x1.5=20工日。
2）：機鍵費：壓路機7x一小時400元x12=33600元裝栽機7x一小時200元x12=16800元；在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：
中午10：00左右停電至21日中午11：30來電共計：停工工時25.5小時。
1）：管理人員：5人x25.5/8=16.2工日。
2）：鋼筋工：8人x25.5/8=25.5工日。
3）：木工班：17x25.5/8=54.2工日。
4）：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。
5）：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答覆為盼最終費用按決算走。
工程索賠申請書3
致：(監理單位)____________
根據施工合同條款___條的規定，由於_______________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。
索賠的詳細理由及經過：____________
索賠金額的計算：____________
附：證明材料
承包單位(章)__________
專案經理_____________
日期_____________
二、工程索賠的條件
1、發包人違反合同給承包人造成時間和費用的損失。
2、因工程變更(含設計變更,發包人提出的工程變更,提出的工程變更,以及承包人提出並經監理工程師批准的變更)造成時間和費用的損失。
3、發包人提出提前完成專案或縮短工期而造成承包人的費用增加。
4、發包人延期支付期限造成承包人的損失。
5、非承包人的原因導致工程的暫時停工。
6、物價上漲,法規變化及其他。
三、索賠程式
1、索賠事件發生後28d內，向監理工程師發出索賠意向通知。
2、發出索賠意向通知後的28d內，向監理工程師提交補償經濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。
3、監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料後，於28d內給予答覆。
4、監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料後，28d內未予答覆或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經認可。
5、當該索賠事件持續進行時，承包人應當階段性向監理工程師發出索賠意向通知。在索賠事件終了後28d內，向監理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
綜上所述，工程索賠申請書中應當寫明工程的名稱，以及要求索賠的原因，還要對索賠的金額進行明確，應當將申請書發向監理工程師，監理工程師在受到索賠申請書以後會進行審查，如果情況屬實的會要求承包人進行賠償。
工程索賠申請書4
由____投資，由______代理的______工程於__年__月__日地網上公開招標，我公司按招標檔案要求投標並中標。
從招標之日起，我公司按程式已繳了保證金28萬元。中標公示後，按中標30日內，我公司多次催貴方簽訂施工合同，超過中標通知書規定時效內，貴方未履行與本公司簽訂施工合同的責任和義務，也未在時效內提出合理理由和及時返還我方保證金，因此貴方違返了大連市建設工程專案招投標相應規定，因此對我公司造成以下損失：
1、購買招標檔案500元；
2、按程式做投標檔案及費用30000元；
4、投標保證金28萬元利息；
5、做工程預備金300萬的利息；
6、班子成員費用（因工期為300天，班內所有管理人員均為年工資）。
專案經理：15萬元
技術負責人：12萬元
施工員：12萬元
帶工：10萬
放線員：8萬
安全員：6萬元
質檢員：6萬元
檔案員：5萬元
材料員：4.5萬元
（1）機械裝置費用（包括塔吊、卷楊機、攪拌機、圍彎機、切斷機等）已簽定購買合同，交付定金20萬元，違約扣除50%。
（2）鋼材已簽定購買合同，交付定金40萬元，違約扣除50%
（3）腳手架已簽定購買合同，交付定金10萬元，違約扣除50%。
（4）模板已簽定購買合同，交付定金30萬元，違約扣除50%。
總計：____元
以上情況屬實，請貴方稽核。
集於以上原因，我公司經過認真考慮審請貴方將______工程繼續由我公司承包施工，若貴方不能將此工程交由我分司承包施工，請貴方對我公司就該工程前期準備所花費的費用給於補嘗。
工程索賠申請書5
_______貨運有限責任公司：
20____年____月____日，我公司委託貴公司將回流焊裝置一臺，透過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現裝置已經破損而拒絕接收。裝置於20____年____月____日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由於貴公司運輸、裝卸不當，造成裝置和包裝破損。
此次事件，不但使我公司裝置損壞，遭受二次緊急調運裝置的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損並要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下裝置修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁部分及四個邊角破裂1900.00橫樑：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理裝置運輸費400.00裝置修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司於7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將裝置送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、裝置完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日後如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞裝置送去修理、恢復裝置完好，我公司將自己委託修理廠修理，並透過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責任公司
20____年____月____日
工程索賠申請書6
賠償請求人：_______________
委託代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委託代理人：______
____年____月____日
工程索賠申請書7
申請人：__________，男，漢族，初中文化，出生於1970年4月。
工作單位：
住址：
電話：
被申請人：
地址：
法定代表人：
電話：
業務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關係；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計________元(________元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元x2/人x80天)；
2、住院期間工資：57810元(2710/30x80)；
3、住院期間家人的護理費：3840元(45x80天)；
4、一次性醫療補助：5420元(2710元x2月)；
5、一次性傷殘就業補助：32520元(2710元x12月)；
6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元x9月)；
7、鑑定費：300元；
8、第二次手續費4800元。
9、煤礦企業傷殘賠償(131號令)：65040元(271元x12月x2)；
事實及理由：
20____年8月15日，申請人______在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局於____年____月____日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第____號)。20____年____月____日經曲靖市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘(曲人鑑委字〔20xx〕第____號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支援申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動仲裁委員會
申訴人：______
20____年____月____日
工程索賠申請書8
致____________(監理單位):
根據施工合同條款第條的規定，由於________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批准。
索賠的詳細理由及經過：
索賠金額的計算：
附：證明材料
承包單位(章)__________
承包單位(章)__________
專案經理_____________
日期_____________
工程索賠相關知識：
工程索賠的程式：
(1)索賠事件發生後28日內，向監理工程師發出索賠意向通知。
(2)發出索賠意向通知後的28日內，向監理工程師提交補償經濟損失和(或)延長工期的索賠報告及有關資料。
(3)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料後，於28日內給予答覆。
(4)監理工程師在收到承包人送交的索賠報告和有關資料後，28日內未予答覆或未對承包人作進一步要求，視為該項索賠已經認可。
(5)當該索賠事件持續進行時，承包人應當階段性向監理工程師發出索賠意向通知。在索賠事件終了後28日內，向監理工程師提供索賠的有關資料和最終索賠報告。
簽名：_________
日期：____年____月____日
工程索賠申請書9
1、索賠成立
（1）與合同對照，事件已造成了承包人工程專案成本的額外支出或直接工期損失。
（2）造成費用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬於承包人的行為責任或風險責任。
2、工程索賠的依據按照現行法律法規、合同檔案及工程慣例，《合同法》第284條規定：“因發包人的原因致使工程中途停建、緩建的，發包人應當採取措施彌補或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運、機械裝置調遷、材料和構建積壓等損失和實際費用。”合同檔案按照甲乙雙方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計價規範以及相關施工規範。
3、索賠事項概述由我單位承建的，於20____年12月27日舉行開工典禮，於20____年12月28日我單位積極組織進場，投入大量機械裝置和人員以確保施工工期。然自20____年3月6日起，由於建設方聯絡的外借土方未到場，現場處理停工、半停工狀態，至20____年4月26日開始複測a區缺土方量，最終確定由我單位在紅線以外進行開挖借土，用於場地土方回填。開挖時間為2014年4月28日，延期時間為54天。根據甲方提供的地質勘測資料顯示，鑽探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設計標高全部為土方。現場施工過程中發現1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方，區域性存在成片大量石方，與原設計地質情況不符，從而增大了施工難度和增加了施工時間。根據甲乙雙方簽訂的施工合同；專用合同條款7.5.1項中因發包人原因導致工期延期外借土方不到場情況，對工期進行索賠54天。通用條款中2.4.3項發包人向承包人提供地質勘察資料等相關基礎資料，並對所提供資料的真實性、準確性和完整性負責；通用條款中3.4項因基礎資料存在錯誤、遺漏導致承包人解釋或推斷失實的，由發包人承擔責任。
4、索賠專案索賠事件性質分以下幾種：
（1）工期延長索賠；
（2）工程變更索賠；
（3）工程中斷索賠；
（4）工期終止索賠；
（5）工程加速索賠；
（6）意外風險和不可預見因素索賠；
（7）其他原因索賠。
結合實際情況本專案主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：
①人工費：由於非施工單位責任導致的工效降低所增加的人工費用；法定的.人工費增長以及非施工單位責任工程延誤導致的人員窩工費和工資上漲費。
②施工機械費：因索賠事件發生，額外工作增加的機械使用費，工效降低以及機械停工、窩工的費用，現場使用機械均為租賃裝置按照實際租金計算。
③管理費：因索賠事件發生，額外增加的現場管理和公司管理費，按照合同約定的單位時間內現場管理率乘以延長工期計算。
④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規定的同期貸款利率計算。
5、措施費：包含環境保護、臨時設施、安全、文明施工費用和大機進出場及安拆費。按照合同約定的單位時間內現場管理率乘以延長工期計算。工程變更的索賠包含成本、管理費和利潤的索賠。
6、索賠計算：工程延期索賠
（1）人工費：工日：1754工日=918工日人員窩工按照定額單價乘以0.75，52.23元x0.7x918=35960元工資上漲費不予考慮。
（2）施工機械費：____________。
（3）管理費合同工期120天，現延期54天，投標管理費為1240949.7元工程延期管理增加費用：1240949.7÷120x54=558427元
（4）利息履約保證金115萬元，按照現行中國人民銀行規定的同期貸款利率5.6%計算。1150000元x54÷30x5.6%=115920元
（5）措施費合同工期120天，現延期54天，投標措施費為381448.67元工程延期管理增加費用：381448.67÷120x54=171652元工程延期索賠合計：1227559元
7、工程變更的索賠原設計a區挖方211490立方米，根據發包人提供的地質勘察資料土石比例為5.6%，由於工程招標時發包人提供的技術資料有誤或失實，現場開挖實際圖示比例為17.5%，增加石方開挖數量為28551立方米，單價採用發包人組價對堅石和次堅石的組價，堅石次堅石比例按照2:8選定，暫定價格為61.8元/立方米，原單價為10.12元/立方米，工程變更索賠金額為：________元索賠金額合計：1227559+1275479=2503038元
索賠說明：
此專案索賠未提出以外風險和不可預見因素索賠以及其他索賠，主要包括因為工程延期造成雨季來臨對施工的影響，中期計價支付延期產生的費用，施工期間由於圖紙延期造成的誤工，工程量增加產生的利潤和管理費的索賠，工程排汙費、社會保障及住房公積金和危險作業意外傷害保險費。
工程索賠申請書10
____________公司：
我叫______，男，身份證號碼是：________________系____縣____鎮____村五組村民，是____中學九年級學生______（男，身份證號碼是：____________________________________，________年____月參加貴公司團體平安保險，____的父親，被保險人______在______醫院被確診患____________病，經多方醫治無效，於________年__月____日死亡。
今委託被保險人______的母親______，女，系____縣______鎮______村五組村民，身份證號碼：____________________________________，辦理被保險人______的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
敬禮
申請人：______
____年____月____日
工程索賠申請書11
申請人：________
性別：______
年齡：____歲
身份證號：____________________
住址：____________________
電話：____________________
被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷。現經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:________
____年____月____日
工程索賠申請書12
申請人：____，男、漢族、幹部，19____年____月____日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住________縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共________元。
事實和理由：在20____年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛車牌號為晉HW____轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於20__年__月__日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：____________
20____年____月____日
工程索賠申請書13
結案報告單位：____
人事行政部傷（亡）職員工基本資訊：
工號姓名____性別____入職時間________
工傷經辦人：________崗位名稱：________身份證號：________
工傷事故認定鑑定以及費用支付情況：______________________。
工傷事故認定/鑑定以及費用支付情況認定鑑定以及費用支付情況：
20____年__月__日，____在車間工作時，不慎右手無名指被裝框機夾傷，自____年__月__日至__年__月____日在________醫院住院治療，醫療診斷為：__________。根據《工傷保險條例》第十四條第（一）款有關規定，經南昌市勞動和社會保障局作出：該職工此次受到的傷害為工傷，並經南昌市勞動能力鑑定委員會根據醫療診斷結論和專家組的鑑定意見，對照《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180）綜合鑑定。
鑑定結論為：勞動功能障礙（傷殘）____。該員工對以上結果表示無異議。該員工住院治療費用________元，員工本人墊付治療費用______元。工傷保險報銷醫療費用______元，以及____級傷殘補助金____元，其中公司承擔醫療費用______元。以上兩筆費用已於____年____月____日轉入該員工工資賬戶（______________）中。