內經選讀講稿第四單元血氣精神

　　本篇是《內經》集中討論“神”的篇贛。其主要內容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互關係，思維的過程，神志病的發生、證及轉歸，五臟的虛實病證。

　　血氣精神是人體生命之根本，《靈樞 · 本藏》說：“人之血氣精神者，所以奉生而周於性命者也”。氣血是維持人體生命活動最基本的物質。精源於先天，賴後天不斷培育。神是人體生命活動的外在表現，能反映臟腑氣血盛衰。血屬陰，氣屬陽，血與氣互根互用。精屬陰，神屬陽，精能化氣生神。血氣精神功能正常與否，直接關係著人體健康。因此，血氣精神是《內經》理論重要組成部分，調養血氣精神也就成為養生保健的重要內容。本單元主要論述神的概念及其分類，精氣津液血脈的生成、執行和功能等。

　　【原文】 401

　　【題解】本篇是《內經》集中討論“神”的篇贛。其主要內容有神的概念，神的生成及精神、魄、魂的相互關係，思維的過程，神志病的發生、證及轉歸，五臟的虛實病證。崐由全篇以論神為主，且開篇即是“凡刺之法，先必於神”句，故以“本神”名篇。《靈樞· 本神》

　　【提示】生命及精神意識思維活動產生。

　　【校注】 ( l )任物：主管認識事物和處理事物。任，擔任、主管。

　　(2)心有所憶謂之意：心感知事物後，根據記憶產生意念但尚未成定見之時的思維。

　　( 3 )意之所存謂之志：意念積累之後形成的認識稱之志。存，積累。志，志向。

　　(4)因志而存變謂之思：對已形成的認識進行反覆思考的過程稱為思。存變，反覆思量。

　　(5)因思而遠慕謂之慮：透過反覆思考，對事物進行由近及遠，由淺入深的推理、預測，稱為慮。遠慕，即深謀遠慮。

　　( 6)因慮而處物謂之智：經過深思遠慮而作出正確的判斷和處理，稱為智。

　　( 14 )僻邪：即致病的邪氣。

　　【分析】1. 人的生命源。人的生命源於天地陰陽之氣相互作用。

　　2.精神魂魄心意志思智慮的概念。神的產生，以及從認識事物到正確處理事物的從感性到理性、由低階到高階的認知思維過程。認為神是生命活動的外在表現，其產生與存在以形體為基礎。人的精神意識思維活動皆統屬於心，並以五臟所藏之精為物質基礎。這些認識對臨床診斷治療心身疾病，以及中醫心理學研究與發展有重要的指導價值。精神魂魄並存並用，四者關係密切。人之生，源於父母之精，神在兩精相合形成新生命體的同時產生，即“形具而神生”。魂是神活動的一部分，隨神往來，受神主宰，主要包括一些非本能性的較高階的精神思維心理活動，如人的情感、思維等。魂若離開神的支配，則可出現幻覺、夢進等症。魄也是神之一，一些與生俱來的本能性的、較低階的神經精神活動均屬魄的範疇，即人體本能的感覺和動作，如新生兒的啼哭、吮吸、非條件反射的四肢運動，以及人體的觸覺、痛覺、溫覺、視覺等。張介賓在《類經》中對精神魂魄的概念及其相互關係有較為精闢的論述。張介賓注云：“蓋神之為德，如光明爽朗、聰慧靈通之類皆是也。魂之為言，如夢寐恍惚、變幻遊行之境皆是也。神藏於心，故心靜則神清;魂隨乎神，故神昏則魂蕩。”“蓋精之為物，重濁有質，形體因之而成也。魄之為用，能動能作，痛癢由之而覺也。精生於氣，故氣聚則精盈;魄並於精，故形強則魄壯。”

　　本文開篇即提出“凡刺之法，先必本於神”，強調了神在針刺療法中的重要性。神是血脈營氣精的外在表現，由五臟守藏，故病人神氣盛衰、有神無神直接表達臟腑精氣盈虧功能狀態，是醫生決策治療的依據，決定治療效果及預後。對臨床根據神氣盛衰診治疾病、判斷預後、指導養生防病均有重要的指導意義。文末指出智者養生保健的方法和效果。即在外要順應天地四時以避邪氣，在內應調和情志，忌七情過激。

　　【原文】402

　　【提示】論述了過於激烈或持久的情志變化，可導致五臟功能失調而發生疾病的原理。

　　【校注】 ( 1)破胭脫肉：形容肌肉極度消瘦。胭，隆起的大肌肉塊。

　　【分析】大凡情志致病可以出現以下三方面的病理變化：

　　① 氣機紊亂。如本文所說：“愁憂者，氣閉塞而不行”。《素問·舉痛論》說：“怒則氣上”,“喜則氣緩” , “悲則氣消”, “恐則氣下” , “驚則氣亂” , “思則氣結”等。

　　② 直接損傷臟腑。如本篇所說的休惕思慮傷心、愁憂傷脾、悲哀傷肝、喜樂傷肺、大怒傷腎。《素問·陰陽應象大論》說：怒傷肝、喜傷心、思傷脾、悲傷肺、恐傷腎。兩篇所說的情志與五臟的'對應關係雖然不同，但都說明了神傷可直接導致髒傷。

　　③ 神志異常。“恐懼”, “喜樂者，情志過用可直接引起神志異常的病理變化。如怵惕思慮則傷神，神傷則神憚散而不藏”, “盛怒者，迷惑而不治。恐懼者，神蕩憚而不收等”。

　　關於情志致病的預後，本節的闡述頗為深刻。五臟藏精化氣生神，情志過極而傷髒，髒傷則精氣失守，而神氣絕，故可能危及生命。

　　【原文】 403

　　【提示】論述了五臟藏五精，五臟藏五神的原理。

　　【校注】：

　　【分析】

　　1.五臟各有所藏(血、營、脈、氣、精)

　　2.各有所舍(魄、意、神、魂、志)

　　3.各有所病(虛、實)。

　　五臟藏五神，五臟虛實證候各有特點，均是臨床常見病證，但其中強調了脾腎二髒的重要性，脾腎之病均可以直接影響諸髒，出現“五藏不安”。這一理論觀點對臨床治療有重要指導價值《素問·調經論》。如李東垣在《脾胃論》中就提出過“治脾可以安五藏”的論述。

　　【原文】404

　　【題解】生會，即生成與會合。本篇主要內容是透過對營衛二氣的生成、執行與會合的崐論述，闡明營氣與衛氣的生理作用、相互關係及其失常所出現的某些病證，所民篇崐名叫“營衛生會”。正如張志聰所說：“此章論營衛之生始會合，因以名篇”。《靈樞·營衛生會》

　　【提示】主要講營衛的生成和執行

　　【校注】

　　(1)氣至陽而起，至陰而止：指衛氣晝行於陽經則人痛，夜行於陰經則人寐。張志聰注：“氣至陽則臥起而目張，至陰則休止而目琪”。起、止，言痞與寐

　　(2)太陰主內，太陽主外：營衛之氣的循行，營行脈中，始於手太陰經復會於手太陰經，故日太陰主內。衛氣行脈外，起於足太陽經復會於足太陽經，故日太陽主外。

　　(3)合陰：夜半子時陰氣最盛，營衛二氣俱行於陰而大會，故日合陰。

　　【分析】

　　1.營衛二氣皆由水谷精微化生。

　　2.營衛二氣的執行規律：營氣沿十二經脈之序，一晝夜執行五十週次。衛氣晝行於陽二十五週，夜行於陰二十五週。營衛二氣週而復始有規律執行，如環無端。兩者雖各行其道，但於夜半子時會合於手太陰肺。關於營氣執行，除本篇外，《靈樞 · 營氣》《靈樞 · 五十營》《靈樞 · 脈度》等篇均有記載綜合各篇，營氣執行的主要路線是從手太陰肺經開始，沿十二經脈次序執行，又複合於手太陰肺，如此“陰陽相貫，如環無端”，一晝夜執行五十週次。此外，尚有一“支別”，與其並行，即從手太陰肺經始，經過督脈、任脈，復人於手太陰肺經。營氣一晝夜如此執行五十週次。(圖 4 一 l )

　　3.衛氣執行，散見於《內經》多篇，歸納其執行主要有三種情況：其一，營衛相隨執行。衛在脈外，與營氣俱行，陰陽相隨，外內相貫。如《靈樞 · 營衛生會》雲：“營在脈中，衛在脈外”、“常與營俱行於陽二十五度，行於陰亦二十五度”，《靈樞 · 衛氣》：“陰陽相隨，外內相貫”。

　　其二，晝夜調節執行。衛氣循脈而行，晝行三陽，夜行三陰。綜合《靈樞 · 五十營》、《靈樞 · 衛氣行》等篇，可知其循行。即每日平旦陰盡陽受氣時，衛氣由陰出陽，出於足太陽膀朧經之睛明穴，其氣經面部手足三陽經穴位，一部分散行於手三陽經，一部分沿著足三陽經的路線由上向下執行，從足三陽抵足入足心，經內躁下，循陰蹺脈，上行至目內毗之睛明穴，此為衛氣晝行於陽一週的路線，衛氣在白晝如此執行二十五週。衛氣夜行於陰分，即傍晚陽盡陰受氣時，衛氣從足心經過腎經進入腎臟，之後以五行相剋之序周流五臟，即腎～心～肺～肝～脾～腎，此為衛氣夜行於陰一週的路線，黑夜如此執行二十五週，次日平旦陰盡陽受氣時，衛氣從腎經透過陰蹺脈出於足太陽之睛明穴的順序。如圖 4 一 2 所示：

　　此為衛氣一晝夜循行人身五十週次

　　營衛二氣執行，雖一晝夜各自執行五十週，但在夜半子時要會合於手太陰肺，即“夜半而大會”, “故五十度而復大會於手太陰肺”。

　　其三，衛氣不循脈而散行的部分，分佈於皮膚滕理、分肉、育膜、胸腹、四肢等處。如《素問 · 痺論》雲：“衛者，水谷之悍氣也，其氣漂疾滑利，不能人於脈也，故循皮膚之中分肉之間，燻於育膜，散於胸腹。” 《靈樞 · 邪客》雲：“衛氣者，出其悍氣之漂疾，而先行於四末分肉皮膚之間，而不休者也。” 《靈樞 · 本藏》雲：“衛氣者所以溫分肉，充皮膚，肥滕理，司開合者也。”此外衛氣執行還與天地陰陽寒暑以及日月執行有關。如《素間 · 八正神明論》雲：“天溫日明，則人血淖液而衛氣浮，故血易寫，氣易行，天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。月始生，則血氣始精，衛氣始行;月郭滿，則血氣實，肌肉堅;月郭空，則肌肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居。” 營衛晝夜執行節律，是人體生命節律的一種反映。《內經》在“天人相應”思想指導下，發現人體臟腑功能、氣血虛實、脈象浮沉等有隨日月陰陽變化規律而變化的多種生命節律存在。如日節律、半月節律、月節律、雙月節律、季節律、半年節律、年節律等。《素問》的《上古天真論》《藏氣法時論》《脈要精微論》，《靈樞》的《五十營》《衛氣行》《順氣一日分為四時》等篇均有論及。其理論對指導養生防病、診斷治療、探求發病規律，以及深人探討生命節律均有重要研究價值。

　　3營衛會合。營衛二氣執行，雖一晝夜各自執行五十週，但在夜半子時要會合於手太陰肺，即“夜半而大會”, “故五十度而復大會於手太陰肺”。

　　【原文】405

　　【提示】主要講營衛二氣與睡眠的密切關係

　　【校注】

　　( l )氣道：營衛之氣執行之道。

　　(2)衛氣內伐：衛氣內擾而營衛執行紊亂。

　　【分析】衛氣在人體“晝行陽，夜行陰”,“至陽而起，至陰而止”，無論何種原因，只要影響了衛氣執行，使其不能順利地人於陰分或出於陽分，就會出現睡眠不安、失眠，或多寐、嗜睡。老年和少壯之人生理機能不同，營衛之氣盛衰有別，尚且影響睡眠，況病人乎?因此，調和營衛是臨床治療不寐證的重要原則之一。用《靈樞 · 邪客》篇的半夏林米湯及《金匱要略》桂枝龍骨牡蠣湯治失眠，皆取調和營衛之法。

　　【原文】 406

　　【提示】主要講營衛與三焦關係

　　【校注】 ( 1)營衛者，精氣也;血者，神氣也：營衛都是水谷精氣化生的;血是水谷精微奉心神化生的，故營衛之氣與血是異名同類。張志聰注：“營衛者，水谷之精氣也。血者，中焦之精汁，奉心神而化赤，神氣之所化也。血與營衛，皆生於精，故異名而同類焉。”

　　(2)有兩：此指奪血、奪汗，兩者同見。

　　【分析】

　　1 .三焦的部位劃分及功能特點

　　( l )上焦.

　　上焦部位： “上焦出於胃上口，並咽以上，貫隔而布胸中 … … ”。一般將膈以上的胸部，包括心肺兩髒，以及頭面部，稱作上焦。

　　上焦的生理功能：《靈樞·決氣》說：“上焦開發，宣五穀味，燻膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”說明上焦的功能主要是宣發衛氣，佈散水谷精微以營養全身。本節概括為“上焦如霧”，形容上焦宣發敷布水谷精氣如霧露那樣瀰漫灌溉至全身，實際上主要是心肺輸布氣血的作用。

　　( 2 )中焦

　　部位： “中焦亦並胃中，出上焦之後”，所指的是胃。現一般認為中焦是指膈以下、臍以上的部位。其所屬臟腑主要是脾胃。

　　生理功能：“此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注於肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴於此。”說明中焦有腐熟消化、吸收並輸布水谷精微和化生血液的功能。所謂“中焦如漚”，實際上是指脾胃對飲食物的腐熟消化、吸收和輸布水谷精微的功能，指出中焦是氣血生化之源。