內經選讀講稿第三單元：藏氣法時

　　“藏氣法時”，是指五臟之氣的生理活動與四時五行的規律有著密切的聯絡。《素問 · 藏氣法時論》曰：“合人形以法四時五行而治”。

　　一、概況

　　《內經》藏象學說不僅從“象”來概括“藏”的本質，而且從人與自然的相互聯絡中把握生命的活動規律。“藏氣法時”體現了藏象學說的基本特點。

　　本單元討論了五臟、六腑、奇恆之腑的生理功能特點，它們相互之間及其與其他組織器官之間的關係，還從“天人相應”的角度，論述了臟腑隨著外在環境和四時陰陽的變化而相應變化的規律。

　　二、原文導讀

　　【原文】 301

　　【題解】靈室，蘭臺，皇帝藏書的地方;秘，秘密;典，典籍。本篇主要講是二髒之間的關係及心的君主作用，是內經中講述髒象學說的經典之作，為顯示其重要性，名之為靈蘭秘典。

　　【提示】論述了十二臟腑的主要生理功能及其相互之間的關係，強調了心的主導作用。

　　【校注】

　　( l)十二藏：張介賓注：“藏，藏也。六藏(包括心包絡)、六府，總為十二。分言之，則陽為府，陰為藏。合言之，則皆可稱藏，猶言庫藏之藏，所以藏物者。”

　　( 2 )相使：互相使用的意思。指臟腑之間相互聯絡、相互為用的關係。

　　( 3 )膻中：其有二解，一謂胸中氣海，一指心包絡。這裡指心包絡。

　　( 4)作強：指精力充沛，強於所用，偏指體力。唐容川說：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。”

　　( 5 )伎巧：指人的智巧能力。決讀：疏通水道的意思。決，通也;讀，水道也。張介賓注：“上焦不治，則水泛高原;中焦不治，則水留中脫;下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利，故曰決讀之官。”

　　( 6 )使道：指十二臟腑相互聯絡的通道。

　　【分析】十二臟腑的主要功能：心藏神，主人體精神思維活動而協調各臟腑的生理功能，為“君主之官”。肺主氣，助心調暢全身氣血和氣機升降，為“相傅之官”。肝猶如將軍，智勇兼備，主深謀遠慮，為“將軍之官”。膽主決定判斷，肝膽相使，才能正確處理事物，為“中正之官”。膻中為心包絡，猶如內臣，代君行令，主情志喜樂，為“臣使之官”。脾胃能受納腐熟水谷，化生水谷精微，為“倉廩之官”。大腸具有傳化糟粕功能，為“傳導之官”。小腸具有將胃消化之食物分清別濁的功能，為“受盛之官”。腎藏精充腦養骨，使人運動強勁，動作精巧，神強聰慧，為“作強之官”。三焦具有疏通水道，執行水液的功能，為“決讀之官”。膀胱能貯藏全身升清降濁後的津液，在腎的氣化作用下，變為尿液排出體外，為“州都之官”。以上十二官的功能活動不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同維持人體生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。說明十二臟腑是一個統一協調的整體，體現了藏象學說的整體觀。本文以心為君主與諸官主次關係，強調了心為諸髒主宰的觀點。因為心主神明，能調節機體各個臟腑的功能活動，亦能調節機體與外部環境的平衡協調，使人健康長壽。若心的功能失常，人體臟腑之間的“相使”關係遭到破壞，就會出現神志和氣血失常，以致全身功能失調而發病，影響人體健康。

　　【原文】 302

　　【題解】古人以“甲子“紀天度，甲子一週為六十日，稱為一節，每年三百六十日，分為六節。本篇主要內容由兩部分組成，先論五運六氣，而運氣以干支甲子紀之;後論藏象，而藏象也與干支甲子、天地陰陽密切相關，故合一篇而論之，名曰六節藏象論。正如張志聰所說：“此篇乃論歲運之總綱，天之十干，成六六節以應一歲。而天之十干，化生地之五行，地之五行，皆由天之十干所化。故曰六節藏象論也。”

　　《素問·六節藏象論》

　　【提示】論述了藏象的概念和藏象學說的基本內容。

　　【校注】

　　( 1 )主蟄，封藏之本：此以冬眠伏藏之蟲，比喻腎主藏精。宜閉藏而不妄洩的功能，故稱“封藏之本”。

　　( 2 )罷極之本：肝主筋，筋主運動，筋脈運動強健有力，賴於肝血和肝氣的濡養，所以稱肝為罷極之本。罷，音義同疲;極，《說文》日：“燕人謂勞日極。”罷極，即勞困的意思。

　　【分析】

　　1.首先提出“藏象”一詞。藏指藏於人體內的具有一定形態結構的臟腑組織器官;“象”是指內臟功能活動反映於外的徵象及臟腑的實質形象。“藏”是“象”的內在本質，“象”是“藏”的外在反映。因而，“藏象”是對人體生命的本質與現象諸種聯絡的高度概括。藏象的含義與現代解剖學中臟器的含義不同，後者立足於微觀的實體解剖與描記，前者側重於臟腑生理功能的宏觀概括。從“象”把握“藏”的本質的方法，是中醫藏象學說的特點。

　　2.所謂“藏象學說”，是研究臟腑經脈形體官竅的形態結構、生理活動規律及其相互關係的理論。《內經》藏象學說內容中的形態結構，是指解剖的知識，而生理活動規律是該學說的重點內容。本文指出，五臟是人體之本，即心為“生之本”;肺為“氣之本”;腎為“封藏之本”;肝為“罷極之本”;脾為“倉廩之本”。以五臟之本為中心，聯絡諸腑、經脈、體表五華、五體，形成肝、心、脾、肺、腎五個系統的生理活動。這五個系統不僅與天地四時相通應，同時又互相之間緊密聯絡，從而形成機體五大系統，並與自然界內外相聯成一個整體，形成以五臟為中心的藏象學說。

　　臨床時根據人體內在臟腑的生理活動及病理變化的徵象，瞭解臟腑的病變情況，作為辨證中定位和定性的依據。如以腎“其華在發”、“其充在骨”的理論，說明頭髮和骨胳在生理上與腎密切相關，當骨發生病變，即小兒生長髮育障礙，出現五遲(立遲、行遲、齒遲、發遲、語遲)、雞胸、龜背、解顱等症，皆可從腎虛論治，以地黃丸為主，酌加鹿茸、龜板等藥。成人出現的腰膝痠軟，頭髮花白，亦可從腎虛論治。

　　3.“凡十一藏取決於膽也”。這是強調膽的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一髒功能的發揮，取決於膽的功能正常。李杲對此深有體會，在《脾胃論》中指出：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五藏之氣不生。”因而強調在補益脾胃的同時，十分重視升發陽氣，陽氣升則脾氣隨之而升，水谷精氣得以輸布，全身得以營養。其在補中益氣湯中不僅用升麻舉陷，更用柴胡以升發少陽之氣，促使脾氣上升，輸精於肺，身臟腑得以充養，虛證即愈。

　　【原文】 303

　　【題解】生成，指生化形成。本文根據“天主生，地主成，五臟之色徵於外，天氣之所也;五臟之脈行於內，地氣之所主業。色者氣所附，脈者味所歸”的理論，從生理、病理、診斷等方面，論述了五臟、五體、五味，五色，五脈之間的相生相剋，相因相成的關係。(《素問·五藏生成》)

　　【提示】論述了脈、髓、筋、血、氣的生理和病理

　　【校注】

　　( l )諸脈者皆屬於目：五臟六腑之精氣，透過十二經脈上注於目，故“諸脈者皆屬於目”。屬，有連屬、統屬之意。

　　(2)此四支八溪之朝夕：此言人身臟腑之氣血從早到晚時刻出入流行於四肢關節、血脈、骨髓、筋膜之間，如同每天潮汐從不間斷地營養全身臟腑組織器官。溪，肉之小會;八溪，指上肢的肘、腕關節，下肢的膝、跺關節，左右側共八處。朝夕，指海水早漲為潮，晚漲為汐，此處指早晚。

　　【分析】

　　1.首先闡述脈、髓、筋、血、氣在人體具有重要的生理功用，而它們能夠發揮各自的生理功用，主要依賴它們各自的連屬關係而形成的整體功能。五臟六腑之精氣由十二經脈上注於目，始能有眼目的視覺功能。腎藏精主骨生髓，而上注於腦，使腦具有主持肢體運動和思維之功能。肝主筋，全身筋膜連屬骨節，形成肢體運動功能。心主血脈，在心氣推動下完成血脈循行不息。肺主氣，完成人體呼吸功能和氣機的調節功用。

　　2.其次討論血的調節、流行及其功能.指出一切臟腑組織都需要氣血的供養和調節，才能發揮其功能，所說的目之能視，足之能步，手之能握，指之能攝，均系舉例而已。人體的四肢運動，由筋主管，只有在筋脈得到肝血的充分濡養，才能發揮正常生理活動。“人臥血歸於肝”，人動血行於諸經的論述，說明肝有貯藏血液和調節血液的生理功能，實為肝藏血功能的具體表現和理論依據。

　　【原文】 304

　　【題解】本篇是《內經》討論藏象學說的重要篇章之一。其主要內容是論述五臟六腑與奇恆之腑的功能特點及其區別;上察鼻竅、下察魄門、中察氣口在診斷疾病中的意義;提倡醫學科學，反對鬼神。由於本篇的所論內容及述方法方面，均在別於《素問·六節藏象論》、《素問·五臟生成論》等有關討論藏象的文章，故命名為“五臟別論”《素問 · 五藏別論》

　　【提示】討論了奇恆之腑、五臟、六腑的生理功能特點。

　　【校注】

　　(1)傳化之府：傳導、消化水谷及糟粕的場所。

　　(2)魄門亦為五藏使：指肛門啟閉功能，依賴五臟之氣的調節，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機的升降，故為五臟使。魄與粕，古可通借。肛門排出糟粕，故名日魄門。使，役使。

　　(3)滿而不能實：指五臟精氣宜盈滿，但不能奎實不行。滿，指精氣盈滿;實，指精氣奎實、呆實。實而不能滿：指六腑水谷與糟粕宜暫時充實，但不能滯滿不行。實，水谷和糟粕暫時充實;滿，水谷和糟粕滯滿不行。

　　【分析】

　　奇恆之府功能上象於屬陰，主藏陰精，與五臟相似;形態中空與六腑相似，但其沒有髒與腑之間的表裡配偶關係，因而，異於一般的臟腑，故稱“奇恆之府”。奇恆之府的功能特點是：“皆藏於陰而象於地，故藏而不寫”。如腦藏腦髓，骨藏有骨髓，脈藏血液，膽藏膽汁，女子胞藏有精血，孕育胎兒。

　　五臟主藏精氣，如心藏脈，肺藏氣，肝藏血，脾藏營，腎藏精等，而精氣又要保持執行流暢，不能塞實不行，才能灌注營養全身組織器官，故其功能特點為“滿而不能實”。在臨床上五臟多為虛證，應治以補法，但不可純補、峻補、雍補，應該補中寓通，靜中有動，如補脾之時配以和胃消導之品，養心宜佐以和血活血之品，補肺應伍以宣肅之品等。

　　六腑主傳化物而不藏，傳化物包括水谷及其糟粕，還有五臟代謝後的濁氣。為使六腑傳化功能正常，應處於一種“虛實”的`狀態，即“胃實而腸虛” , “腸實而胃虛”。這種“實”是暫時的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃腸不能同時充滿，需要按時排空，故其功能特點為“實而不能滿”。因而在臨床上六腑以滿而不通為其主要病理特徵，如食積、便秘、癮閉、黃疸、水腫等實證病變，故以通降去實為其治療大法，如攻下通便、疏利膀胱、清瀉三焦等，所以後世有六腑“以通為用”、“以降為順”的說法。近年來採用通裡攻下治法治療急腹症，取得了可喜的成果。

　　應當指出，臟腑藏瀉的功能不同，僅就其生理功能特點的區別而言，既不是對立的，又不是絕對的。實際上五臟藏中有瀉，如腎精的溢瀉，五臟濁氣的排洩;而六腑亦瀉中有藏，如膽藏精汁。臟腑藏瀉是一種互相依賴、協同作用的關係。髒中濁氣由腑輸瀉而出，腑中精氣亦需輸於髒而藏之。所以，對臟腑功能特點的理解和應用，應當相互聯絡，靈活掌握。

　　對於“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”的論述，揭示了魄門的生理與五臟之間的密切關係。魄門的啟閉要依賴於心神的主宰，肝氣的條達，脾氣的升提，肺氣的宣降，腎氣的固攝，方能不失其常度。而魄門功能正常又能協調內臟的升降之機。臨床上大便秘結或洩瀉，要分別從肺、胃、脾、肝、腎等臟腑辨證施治，而且這些臟腑的病變有時也可透過控制肛門啟閉而收到療效。如吳塘應用宣白承氣湯既可治腸熱便秘，又可治療肺熱痰鳴。

　　【原文】 305

　　【題解】本篇首先討論了驚、恐、恚、勞、逸過用等原因，導致經脈失常、五臟功能紊亂而致的喘、汗等病變;繼而透過對飲食入胃後，在人體輸布過程的論述，闡明經脈的作用及診寸口“以決死生”的道理;又論三陰、三陽脈氣獨至的病變、脈象和治法。因為本篇所論經脈與《內經》中其他論述經脈篇章的內容有較大的區加別，故篇名日“經脈別論。正如吳昆所說：“言經脈別有所論，出於常談之外也”。(《素問· 經脈別論》 )

　　【提示】論述了穀食和水飲入胃後其精氣輸布執行的過程

　　【校注】( 1)氣歸於權衡：衡，即平衡的意思。言精氣化為血氣入於血脈，精氣的欺布要保持平衡的生理狀態。

　　(2) 權衡以平;臟腑之氣平衡協調，則十二經脈之氣亦趨於平定。氣口成寸以決死生：肺朝百脈，臟腑之氣皆顯見於氣口，故氣口可診臟腑之氣血盛衰及病變。“氣口寸”。指手腕撓動脈手太陰肺經所過之處，因其長 1 . 9 寸，故曰“氣口成寸”

　　【分析】 1 .論述穀食和水飲入胃後其精氣輸布執行的過程

　　穀食精氣的輸布過程，主要有兩個方面。一是“散精於肝”，經肝氣的疏洩，滋養全身筋脈，這闡明瞭肝與筋的內在聯絡，為“肝主筋”的理論提供了依據。二是“濁氣歸心” , 注之於經脈，再透過“肺朝百脈”，宣發與肅降相互配合作用，把精氣輸送到全身，外達皮毛，經氣血相合，交匯後再回還於經脈中流於四髒。這個輸布過程，不僅看出經脈在精氣輸布中的重要作用，而且還看出肝、心、肺在輸布過程中的相互作用。尤其是“肺朝百脈”的理論，指出精微物質，必須透過肺氣化合，才能為人體利用，起到營養周身的作用，從而突出了肺在精微物質輸布中的重要作用，是對肺主治節理論的進一步補充。

　　同時，從精氣輸布的過程，說明古人對血液迴圈有了初步認識，這一認識遠早於 17 世紀西方醫學的血液迴圈理論。水液代謝的過程，成為後世論述有關津液代謝理論的依據。文中說明脾、胃、肺、膀胱都參與了水液代謝，而其中肺的宣發通調水道的作用尤顯重要。肺在水液代謝中“通調水道，下輸膀朧”的論述，成為後世“肺為水之上源”理論的導源。如果肺失宣降，不能通調水道，可導致水液停留的水腫病證，在治療時應用“提壺揭蓋法”，以宣肺發越水氣。如張仲景在《金匾要略》用越脾加術湯治療風水，即是對這一理論具體應用。脾在水液代謝中起到運化、轉輸的作用，說明脾在水液代謝中的作用也很重要。如果脾氣升清作用減退，使水溼不能上歸於肺，停聚於體內而成水腫，因而可應用培土製水法治療。

　　2 .提出“四時五藏陰陽”的學術觀點。

　　本節指出，水谷精氣的輸布、執行與自然界四時陰陽變化是相適應的。提示四時、五臟、陰陽之間是一個統一的整體，不可分割。這一觀點與“藏氣法時”的學術思想完全一致。類似的說法，還見諸於《素問·金匱真言論》，即“五藏應四時，各有收受”。另外，原文以“權衡以平，氣口成寸，以決死生”一段，說明寸口診脈的原理及其重要性。這一原理，應與《素問·五藏別論》中“氣口何以獨為五藏主”節互參。

　　【原文】 306

　　【題解】本篇討論了足太陰脾、足陽明胃的生理功能、病理變化，以及脾胃的相互關係。故名曰“太陰陽明論”。馬蒔曰：“太陰者，足太陰脾也;陽明者，足陽明胃也。詳脾胃病之所以異名異狀等義，故名篇”。

　　《素問·太陰陽明論》

　　【提示】以太陰、陽明為例，闡述了陰、陽不同之理。