變更撫養權協議書

　　在我們平凡的日常裡，用到協議的地方越來越多，協議對雙方的事務履行起到積極作用。一般協議是怎麼起草的呢？以下是小編精心整理的變更撫養權協議書，歡迎大家分享。

變更撫養權協議書1

　　女方：__________ ，族，_____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　男方：__________ ，族，_____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　男女雙方於 _____年 _____月 _____日辦理結婚登記，婚後生有兩名女兒(兩名男孩;一名男孩、一名女孩)，於 _____年 _____月 _____日由人民法院判決離婚，離婚判決婚生女/子______ 由______方撫養，婚生女/子______由______方撫養。現雙方經協商一致，就婚生女/子_________的撫養權變更達成如下協議：

　　一、雙方共同約定婚生女/子_________的撫養權歸______方，並跟隨______方生活。

　　二、方向方支付婚生女/子_________撫養費_____元。

　　三、雙方約定，對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

　　四、本協議簽訂後，一方不得干預另一方的生活，不得干涉對方戀愛及婚姻，不得向第三方洩露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

　　五、如一方違反上述約定，擾亂對方的正常工作與生活，另一方有權要求其賠償人民幣 _____元(大寫：__________ )，並承擔相應的損害賠償責任。

　　六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，並願意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　八、本協議生效後在執行中發生爭議的，女男雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　九、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字後立即生效。

　　男方(簽字、捺印)：__________ 女方(簽字、捺印)：__________

　　_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

變更撫養權協議書2

　　甲方：

　　身份證號碼：電話：住所：

　　乙方：

　　身份證號碼：電話：住所：

　　甲、乙雙方於20xx年xx月xx日協議離婚，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜，在平等、自願的基礎上，經充分的協商，達成協議如下：

　　一、被撫養人，原由女方撫養。雙方協商同意自年月日起，被撫養人隨女方生活，其撫養權歸女方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：從年月日起由女方每月支付元作為被撫養人的撫養費(直至滿十八週歲)。

　　2、女方應於每月的 1 - 5 日前將撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探望權

　　1、女方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：

　　3 、探望之前，必須先經與男方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快，不得影響孩子的正常生活、學習。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，雙方簽字、經公證處公證後生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

甲方：乙方：

日期：日期：

變更撫養權協議書3

　　男方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　女方：__________ ，___族， ________年 ________月 ________日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　男女雙方於 ________年 ________月 ________日育有一個非婚生女，於 ________年 ________月 ________日分手，並約定非婚生女由男方撫養。現雙方經協商一致，就非婚生女的撫養權變更達成如下協議：

　　一、雙方共同約定非婚生女的撫養權歸女方，並跟隨女方生活。

　　二、男方不用承擔非婚生女的撫養費用、教育費等任何費用。

　　三、雙方約定，對非婚生女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由女方承擔賠償責任。

　　四、本協議簽訂後___________日內，女方應將非婚生女__________的戶口遷入其名下，男方協助女方完成子女的遷戶手續。

　　五、本協議簽訂後，一方不得干預另一方的生活，不得干涉對方戀愛及婚姻，不得向第三方洩露另一方的個人隱私及商業秘密，不得有故意損害另一方名譽的行為，不得以任何理由擾亂對方正常的工作和生活。

　　六、如一方違反上述約定，擾亂對方的正常工作與生活，另一方有權要求其賠償人民幣 ________元(大寫：__________ )，並承擔相應的損害賠償責任。

　　七、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，並願意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　八、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　九、本協議生效後在執行中發生爭議的，女男雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　十、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字後立即生效。

　　男方(簽字、捺印)：__________ 女方(簽字、捺印)：__________

　　________年 ________月 ________日 ________年 ________月 ________日

變更撫養權協議書4

　　甲方：_________(女方)

　　乙方：_________(男方)

　　甲、乙雙方經_________登記雙方自願離婚，現就離婚後對子女_________的撫養事宜達成協議如下：

　　一、女兒/兒子_________現年_________歲，歸_________方撫養。

　　二、撫養費的確定

　　1.從_________年_________月_________日起由_________方每月付給_________方_________元作女兒/兒子_________的撫養費(直至十八歲)。

　　2._________的學雜費每年甲、乙雙方各交一學期(注：甲方交上學期，乙方交下學期，直至交到_________不願讀書為止)。

　　3._________十六歲後隨父隨母由自己選擇。

　　三、女兒/兒子_________的醫藥費，在_________元以內由撫養方先墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半，超過_________元，由撫養方通知未撫養方，雙方共同承擔。

　　四、_________年以前的教育費、醫藥費、生活費，均已由_________方負責，再不計算。

　　五、望雙方共同遵守，否則一切責任概由違約方負責。

　　此協議一式貳份，甲、乙雙方各一份，此協議簽字生效。

　　甲方(簽字)：_________乙方：(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　變更撫養權的條件

　　根據我國最高人民法院《關於審理離婚案件處理子女撫養問題的若干意見》第16條規定，一方要求變更子女撫養關係有下列情形之一的，應予支援：

　　1、與子女共同生活的一方因患嚴重疾病或因傷殘無力繼續撫養子女的;

　　2、與子女共同生活的一方不盡撫養義務或有虐待子女行為，或其與子女共同生活對子女身心健康確有不利影響的;

　　3、10週歲以上未成年子女，願隨另一方生活，該方又有撫養能力的;

　　4、有其他理由需要變更的`。

變更撫養權協議書5

　　甲方(男方)：____身份證號：________

　　住址：________

　　乙方(女方)：____身份證號：________

　　住址：________

　　雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、女兒__自年月日起由女方__撫養，直至年滿18週歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

　　二、被撫養人的撫養費及支付方式

　　1.男方__則每年支付撫養費__元，不承擔具體撫養工作。

　　2.男方應於每年的12月1-5日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1.男方對孩子_____享有探望權。

　　2.探望時間及方式，沒有撫養的一方每個月可以探望一次。

　　3.探望之前，必須先經與女方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續，戶口遷移手續自本協議簽訂後三個月內辦理完畢。

　　六、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：____乙方：____

　　年月日年月日

　　變更撫養權的條件

　　根據我國最高人民法院《關於審理離婚案件處理子女撫養問題的若干意見》第16條規定，一方要求變更子女撫養關係有下列情形之一的，應予支援：

　　1、與子女共同生活的一方因患嚴重疾病或因傷殘無力繼續撫養子女的;

　　2、與子女共同生活的一方不盡撫養義務或有虐待子女行為，或其與子女共同生活對子女身心健康確有不利影響的;

　　3、10週歲以上未成年子女，願隨另一方生活，該方又有撫養能力的;

　　4、有其他理由需要變更的。

變更撫養權協議書6

　　甲方：（男方）

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　乙方：（女方）

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人，男，現年歲，原由男方撫養。

　　雙方協商同意自年月日起，兒子隨女方生活，其撫養權歸女方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1 、撫養費：從 _________ 年 _________ 月 _________ 日起由男方每月付給 _________ 方 _________ 元作兒子 _________ 的撫養費（直至滿十八歲週歲）

　　2 、教育費、醫藥費、生活費，由方負責（或由女方墊付後，雙方各承擔一半）

　　3 、男方應於每月的 1 - 5 日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1 、男方對孩子享有探望權。

　　2 、探望時間及方式：

　　3 、探望之前，必須先經與女方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　六、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　變更撫養權起訴狀範本

　　原告：________，女，_____年___月___日生，漢族，________市人，住址：_________________________，聯絡電話：________________。

　　被告：________，男，_____年___月___日生，漢族，________市人，住址：_________________________，聯絡電話：________________。

　　訴訟請求：

　　1、判令原被告婚生女兒_______由原告撫養。

　　2、被告每月支付小孩撫養費_______元。

　　事實與理由：

　　_____年___月___日，原、被告因感情不和，經_____________人民法院判決離婚。婚生女兒_______由被告撫養。

　　由於小孩系女性，且被告一直未再婚。隨著小孩的生理發育，女兒_______亦感覺到不便與被告共同生活。而被告一直忙於自己事業的發展，無暇顧及小孩的生活與學習不說，甚至有酗酒惡習，每每回到家便對女兒進行打罵，對小孩的健康成長非常不利。

　　為使小孩有一個健康、穩定的生活環境，特請求變更小孩由原告撫養，被告每月支付小孩________元生活費。變更撫養權後，原告能夠保證被告的正常探望。

此致

　　____________人民法院

　　具狀人：________

　　_____年___月___日

變更撫養權協議書7

　　甲方： (男方基本資訊)

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　乙方： (女方基本資訊)

　　身份證號：電話：

　　住所：

　　甲、乙雙方於年月日協議離婚，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜，在平等、自願的基礎上，經充分的協商，達成協議如下：

　　一、被扶養人（基本資訊），原由男方撫養。雙方協商同意自年月日起，兒子隨女方生活，其撫養權歸女方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1 、撫養費：從 ________年 ___ 月 ___日起由男方每月付給 _________ 方 _________ 元作為孩子 _________ 的撫養費(直至滿十八歲週歲)。

　　2 、男方應於每月的 1 - 5 日前將撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1 、男方對孩子享有探望權。

　　2 、探望時間及方式：。

　　3 、探望之前，必須先經與女方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快，不得影響孩子的正常生活、學習。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，雙方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

變更撫養權協議書8

　　甲方：

　　身份證號：

　　電話：

　　住所：

　　乙方：

　　身份證號：

　　電話：

　　住所：

　　甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人：

　　姓名：

　　性別：

　　現年歲，原由__方撫養。

　　雙方協商同意自__年__月__日起，兒子/女兒隨__方生活，其撫養權歸__方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：從___________年__月__日起由__方每月付給__方_____________元作兒子/女兒_____________的撫養費（直至滿十八歲週歲）。

　　2、教育費、醫藥費、生活費，由__方負責（或由__方墊付後，雙方各承擔一半）。

　　3、__方應於每月的1—5日前將兒子的撫養費匯至__方指定的銀行帳號。或__。

　　三、探視權

　　1、__方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：

　　3、探望之前，必須先經與__方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　六、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

變更撫養權協議書9

　　甲方(男方)：

　　身份證號：

　　住址：

　　乙方(女方)：

　　身份證號：

　　住址：

　　雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、女兒xx自xx年xx月xx日起由女方xx撫養，直至年滿18週歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

　　二、被撫養人的撫養費及支付方式

　　1.男方xx則每年支付撫養費xx元，不承擔具體撫養工作。

　　2.男方應於每年的12月1-5日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1.男方對孩子xx享有探望權。

　　2.探望時間及方式，沒有撫養的一方每個月可以探望一次。

　　3.探望之前，必須先經與女方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續，戶口遷移手續自本協議簽訂後三個月內辦理完畢。

　　六、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年xx月xx日

變更撫養權協議書10

　　男方：，男，一九xx年xx月xx日出生，現住廣東省深圳市蛇口。

　　女方：，女，一九xx年xx月xx日出生，現住廣東省深圳市蛇口。

　　男女雙方於x年xx月結婚，x年x月xx日生一女孩，取名。雙方於x年x月x日在深圳市南山區婚姻登記機關登記離婚，簽訂離婚協議書。婚生女孩由女方撫養，男方每月支付撫養費人民幣x元。現因雙方生活情況發生變化，雙方就小孩撫養權問題達成如下協議：

　　婚生女孩從原來由女方撫養變更為由男方撫養。女方同意女兒隨男方移民加拿大。

　　本協議經雙方自願簽署，決不反悔。

　　男方：xx

　　女方：xx

　　x年xx月xx日

變更撫養權協議書11

　　甲方：年齡、性別、出生年月、住址、身份證號、工作單位

　　乙方：年齡、性別、出生年月、住址、身份證號、工作單位

　　甲乙雙方本著對孩子負責的態度，兩人經協商同意，決定變更孩子撫養權，將孩子交由甲（乙）撫養，並達成如下協議：

　　1、撫養權變更後，孩子由甲（乙）方撫養，直至年滿18週歲，負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。18週歲以後，孩子可以自由選擇隨父、隨母生活。

　　2、撫養權變更後，甲（乙）方每月支付撫養費________________元，不承擔具體撫養工作，直至十八歲。十八歲後，孩子上學期間的撫養費，甲（乙）方仍應承擔。撫養費隨著孩子的年齡增長、物價的上漲，應適當的增加，具體由雙方另行協商。

　　3、撫養權變更後，甲（乙）方享有探望權，甲（乙）方每半年可以探望一次。

　　4、撫養權變更後，孩子開始上學，產生的學雜費等相關教育費用，每年甲乙雙方各交一學期(注：甲方上期，乙方交下期)，直至交到孩子終止求學。

　　5、撫養權變更後，孩子的醫藥費，憑相關發票，甲、乙雙方各承擔一半.

　　6、以上所列各項，甲、乙雙方完全同意。

　　甲方簽名：

　　乙方簽名：

　　____年____月____日

變更撫養權協議書12

　　撫養權變更協議書

　　甲方：***

　　乙方：***

　　甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人的基本情況

　　姓名：***，性別：女

　　現年**歲，雖甲乙雙方《離婚協議》中約定撫養權歸乙方，但自甲乙雙方離婚之後，***一直跟隨甲方生活。

　　雙方協商同意自20xx年6月30日起，女兒依然隨甲方生活，其撫養權歸甲方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、撫養費：從20xx年7月1日起由乙方每月付給甲方

　　元作女兒***的撫養費（直至女兒滿十八歲週歲）。

　　2、大額（單次花費超過20xx元）的教育費、醫藥費以及其他費用，由雙方各承擔一半。

　　3、乙方應於每月的5日前將女兒的撫養費匯至甲方指定的銀行帳號。（賬戶名：賬號：，開戶行：）

　　三、探視權

　　1、乙方對孩子享有探望權。

　　2、探望時間及方式：乙方每月可探望孩子一次，但不得影響甲方的正常生活，不得到甲方家中探望。

　　3、探望之前，必須先經與甲方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　六、若因本協議發生爭議，雙方協商解決，協商不成，向東營區人民法院提起訴訟。

　　七、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：乙方：

　　年月日

變更撫養權協議書13

　　甲方：身份證號：電話：住所：

　　乙方：身份證號：電話：住所：

　　甲乙雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、被扶養人，現經雙方協商同意自年月日起，被撫養人隨乙方生活，其撫養權歸乙方。

　　二、被扶養人的撫養費及支付方式

　　1、生活費：從 ________年 __ _ 月 _ __日起由甲方按月支付乙方 _________ 元作為被撫養人的生活費，直至被撫養人大學畢業止。生活費按年在原有基礎上增加 %。

　　2、教育費：被撫養人的學雜費等由甲方承擔，直至被撫養人大學畢業止。

　　3、醫藥費：被撫養人的醫藥費，由乙方先行墊付，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

　　4、如發生除以上所列費用，憑票甲、乙雙方各承擔一半。

　　5、甲方應於每月5 號前將以上費用支付於乙方。

　　三、探視權

　　1 、甲方對被撫養人享有探望權。

　　2 、探望時間及方式：。

　　3 、探望之前，必須先經與乙方電話聯絡。探望期間，要保證被撫養人的安全及身心健康、愉快，不得影響正常生活、學習。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，雙方簽字後生效，甲、乙雙方各執一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續。

　　甲方：乙方：

　　日期：日期：

　　變更孩子撫養權協議書的格式

　　在夫妻雙方離婚之後可透過協商或判決將孩子交給一方進行撫養。但是我們在生活中難免也會遇到意外發生或者由於孩子意願的問題而更改離婚協議書上的孩子撫養權歸屬問題，這個時候就需要產生另一份協議。

　　變更孩子撫養權協議書

　　甲方（男方）________ 身份證號：____________ 住址：________

　　乙方（女方）________ 身份證號：____________ 住址：________

　　雙方在平等、自願的基礎上，經過充分的協商，現就雙方離婚後變更子女撫養權等相關事宜達成協議如下：

　　一、女兒__自年月日起由女方__撫養，直至年滿18週歲，其間負責其日常生活、健康和教育等方面的監護。

　　二、被撫養人的撫養費及支付方式

　　1. 男方__ 則每年支付撫養費__元，不承擔具體撫養工作。

　　2.男方應於每年的12 月1-5日前將兒子的撫養費匯至女方指定的銀行帳號。

　　三、探視權

　　1.男方對孩子_____享有探望權。

　　2.探望時間及方式，沒有撫養的一方每個月可以探望一次。

　　3.探望之前，必須先經與女方電話聯絡。探望期間，要保證孩子的安全及身心健康、愉快。

　　四、如遇其它未盡事宜或應時事宜，按照一切有利於孩子的原則，互諒互讓，協商解決。

　　五、本協議一式叄份，甲、乙雙方各一份，一份交派出所辦理孩子的戶口遷移手續，戶口遷移手續自本協議簽訂後三個月內辦理完畢。

　　六、本協議自雙方簽字後生效。

　　甲方：____

　　乙方：____

　　年月日

變更撫養權協議書14

　　女方：__________ ，族， _____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　男方：__________ ，族， _____年 _____月 _____日生，身份證號碼：__________ ，住址：__________ ，聯絡電話：__________ 。

　　男女雙方於 _____年 _____月 _____日辦理結婚登記，婚後生有，於 _____年 _____月 _____日協議離婚，離婚協議中約定婚生子/女由男方撫養，婚生子/女________由________方撫養。現雙方經協商一致，就婚生子/女________的撫養權變更達成如下協議：__________

　　一、雙方共同約定婚生子/女________的撫養權歸女方，並跟隨________方生活。

　　二、男方應於每月 _____日前支付婚生子/女當月撫養費 _____元，至其成年時止。

　　三、雙方約定，對子女在未成年期間造成第三人人身或財產損害的賠償，由取得子女撫養權一方承擔賠償責任。

　　五、如一方違反上述約定，擾亂對方的正常工作與生活，另一方有權要求其賠償人民幣 _____元(大寫：__________ )，並承擔相應的損害賠償責任。

　　六、雙方承諾對該協議書的字、詞、義非常清楚，並願意完全履行本協議，不存在受到脅迫、欺詐、誤解等情形。

　　七、若本協議部分條款被認定為無效,不影響其它部分的效力。

　　八、本協議生效後在執行中發生爭議的，女男雙方應協商解決，若協商不成，任何一方均可向有管轄權的人民法院起訴。

　　九、本協議一式兩份,雙方各執一份,均具同等法律效力,在雙方簽字後立即生效。

　　男方(簽字、捺印)：__________

　　女方(簽字、捺印)：__________

　　_____年 _____月 _____日