自己的離婚協議書(通用11篇)

自己的離婚協議書(通用11篇)

  在學習、工作生活中,各種協議書頻頻出現,簽訂協議書是解決糾紛的保障。到底應如何擬定協議書呢?以下是小編為大家整理的自己的離婚協議書(通用11篇),歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。

  自己的離婚協議書1

  男方:_________,漢族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份證號碼__________________。

  女方:_________,漢族,______年____月____日生,家庭住址________________,身份證號碼__________________。

  男方與女方於______年____月相識,並於______年____月____日在_________民政局登記結婚,婚後於______年____月____日生育兒子/女兒,名_________。因____________________________致使夫妻雙方感情破裂,且已無任何和好可能,現經雙方自願協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方均自願離婚

  二、子女撫養、撫養費及探望權

  兒子/女兒_________由_________方撫養,隨_________方生活,由_________方按以下方式向_________方支付撫養費(包括生活費、教育費和醫療費)。

  □_________方於______年____月____日前一次性支付撫養費_________元給_________方。

  □_________方應於每月____日向_________方賬號為___________________________的_________銀行卡支付撫養費_________元。

  (從以上兩種撫養費支付方式選擇一種)

  在不影響孩子學習、生活的情況下,_________方每月可以前往_________方處所探望孩子____次。具體探望方式為:前往探望/接出探望,探望的具體時間為每月的第____個星期____早上______點到當天下午______點。如_________方不按照上述時間將孩子送回,_________方有權拒絕其今後繼續探望孩子。

  節假日及特殊情況下子女的探望_________________________。

  三、夫妻共同財產的處理

  (1)存款:_________方名下存款_________元,_________方名下存款_________元,共計_________元,雙方各分一半,為_________元。分配方式:各自名下的存款保持不變,但_________方應於______年____月____日前一次性支付_________元給_________方。

  (2)房屋:登記於夫妻雙方名下的房產共____處,其中,由夫妻共同所有的位於____________________________的房產所有權歸_________方所有,房地產權證的業主姓名變更的手續自離婚後一個月內辦理,_________方必須協助_________方辦理變更的一切手續,過戶費用由_________方負責。_________方應當於_________方戶口遷出____日內向其一次性支付房屋差價_________元。

  (3)其他財產:婚前雙方各自的其他財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有(附清單)。

  四、債務的處理

  □雙方確認在婚姻關係存續期間沒有發生任何共同債務,任何一方如對外負有債務的,由負債方自行承擔。

  □雙方確定在婚姻關係存續期間發生的債務由雙方共同償還:______年____月____日向_________方所借債務_________元,由_________方償還;______年____月____日向_________方所借債務_________元,由_________方償還;______年____月____日向_________方所借債務_________元,由_________方償還;_________方還應於______年____月____日前向_________方一次性支付差價_________元。

  五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任

  雙方確認夫妻共同財產在上述第三條已做出明確列明。除上述___________________外,並無其他財產,任何一方應保證以上所列婚內全部共同財產的真實性。

  本協議書財產分割基於上列財產為基礎。任何一方不得隱瞞、虛報、轉移婚內共同財產或婚前財產。如任何一方有隱瞞、虛報除上述所列財產外的財產,或在簽訂本協議之前兩年內有轉移、抽逃財產的,

  另一方發現後有權取得對方所隱瞞、虛報、轉移的財產的全部份額,並追究其隱瞞、虛報、轉移財產的法律責任,虛報、轉移、隱瞞方無權分割該財產。

  六、經濟幫助及精神賠償

  因_________方生活困難,_________方同意一次性支付補償經濟幫助金_________元給_________方。上述_________方應支付款項,應於______年____月____日前支付完畢。

  七、違約責任的約定

  任何一方不按本協議約定期限履行支付款項義務的,應向_________方付違約金_________元,按_______________支付違約金。

  八、協議生效時間的約定

  本協議一式三份,自婚姻登記機頒發《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

  九、如本協議生效後在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院起訴。

  男方:________(簽字)

  女方:________(簽字)

  ___年____月____日

  ____年____月____日

  自己的離婚協議書2

  男方:____,漢族,___年___月___日生,身份證號碼___。

  女方:_______,漢族,_______年___月___日生,身份證號碼___。

  男方與女方於_年_月_日在_登記結婚___因感情破裂致使夫妻感情確已破裂,無法一同生活,已無和好可能,現經夫妻雙方自願協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方均自願離婚;

  二、雙方無子女(有由誰撫養),固定房屋(房屋位置)___市區縣一處屬於女方所有(貸款由女方獨自還清),別克牌汽車屬男方所有,不涉及任何財產糾紛。

  三、離婚後,雙方生活互不相干,不得干涉對方今後的生活。

  四:婚姻財產中存款80000元歸男方所有(提高一方貸款額度),其他財產婚前雙方各自的財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有

  本協議一式兩份,男、女雙方各執一份,簽字後立即生效。未盡事宜,雙方協商解決。

  如本協議生效後在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向當地人民法院起訴。

  男方(簽名):___

  女方(簽名):___

  ___年___月___日

  ___年___月___日

  自己的離婚協議書3

  男方:_________,男,_________族,_________年_________月_________日生,住__________________,身份證號:__________________。

  女方:_________,女,_________族,_________年_________月_________日生,住__________________,身份證號:__________________。

  男方與女方於_________年認識,於_________年登記結婚,婚後感情尚可,於_______年_______月_______日生育一子(姓名:_________,年齡:_________歲)。後因感情不和,已分居_________年之久,致使夫妻感情徹底破裂,屬於名存實亡,已無和好可能,現經夫妻雙方自願協商達到一致意見,訂立具體離婚協議如下:

  一、雙方自願離婚,簽字之時到額敏縣民政局辦理離婚手續。

  二、撫養、兒子_________由男方_________撫養,隨同男方生活。

  三、女方_________每月支付給男方_________兒子_________的撫養費為每月_________元整(含撫養費、教育費、醫療費),每年年初一次性付清,一直至18週歲為止,如上大學學費女方承擔一半。

  四、夫妻財產全部歸男方所有,女方放棄全部所有財產。女方不承擔所有的債權及債務。

  五、探視權:每逢過年過節、寒暑假期,女方都可以探視或接到女方家住_________天。

  雙方再無其他爭議。

  以上協議,是雙方當事人在平等、自願的基礎上達成的,希望民政機關予以認可。

  立協議人:_________

  代書人:_________

  _________年_________月_________日

  附件:本協議一式三份,男、女雙方各執一份,留存民政機關一份

  自己的離婚協議書4

  男方xx,男,生於____年____月____日,漢族,xx市xxxx公司員工,住xx市xxx路xxx號xxx室;

  女方xx,女,生於_____年____月____日,漢族,無業,地址同上。

  男方與女方於_____年____月____日經戀愛結婚,婚後感情尚好,生有一子xx。因近一年來女方沉溺於麻將,經常整夜不歸,不盡照顧家庭和兒子的義務。為此經常發生爭吵,矛盾日益激化,夫妻感情受到極大傷害,經居委會、親戚朋友勸解無效,雙方都認為無法共同生活下去,故協議離婚如下:

  一、兒子xx由父親男方撫養,女方不負擔撫養費;

  二、女方每月的第一個星期六早上八點接兒子到其居住地生活二十四小時,於星期日早上八點送回男方居住地,如臨時想探望兒子,可提前一天與男方聯絡、協商,達成一致後可按協商的辦法探望兒子;

  三、婚後的共同財產各一半(附清單);婚前雙方各自的財產歸各自所有(附清單);

  四、房屋是男方婚前購置的個人財產,離婚後女方搬出另住,男方一次性給予經濟幫助一萬元。

  協議人:

  男方(簽名)

  女方(簽名)

  自己的離婚協議書5

  男方:_____________身份證:__________________________________________

  女方:_____________身份證:__________________________________________

  以上雙方___________年_______月____日在______區人民政府婚姻登記處辦理結婚登記手續,現因雙方個性不合,無法繼續共同生活,夫妻感情已完全破裂,婚姻期間亦無生育子女,經彼此同意決定協議離婚解除婚姻關係。現制定下述離婚協議,同意接受及共同遵守以下離婚協議條款:

  一、男女雙方即日起同意離婚,並同意於婚姻登記機關為辦理離婚登記之日起解除婚姻關係。雙方並同意嗣後男婚女嫁各不相干,並不得有干擾他方之行為。

  二、財產分配情況:

  (一)男方同意全額負擔女方所有之(___________市__________區____________路________號)不動產向銀行貸款______________________萬元本金暨貸款所滋生之所有利息;男方同意全額負擔之方式,以每月按期清償銀行貸款之本金及利息方式辦理,男方並於本離婚協議書籤據同時,當場開立男方為出票人之___________萬元支票一張為擔保;男方同意若有一期未依期限為清償,本案全部未到期之銀行貸款之本金及利息均全部視為到期,女方可直接對男方所有財產為求償。

  (二)雙方共同投資____________________有限公司部分,雙方同意由男方清償女方原本投資金額______________________萬元整,男方並於本離婚協議書籤據同時,當場開立男方為出票人之(1)_____________年____________月________日(2)________________年____________月________日(3)_____________年____________月________日,金額均為__________萬元之支票三張為擔保;男方同意若有一期未依期限為清償,本案全部未到期之支票金額均全部視為到期,女方可直接對男方所有財產為求償。

  (三)男方同意全額負擔女方所有之自小汽車(車號:_______________________號)向銀行貸款____________________萬元本金暨貸款所滋生之所有利息;男方同意全額負擔方式,系以每月按期清償銀行貸款之本金及利息方式辦理,男方於本離婚協議書籤據同時,當場開立男方為出票人之____________________萬元支票一張為擔保;男方同意若有一期未依期限為清償,本案全部未到期之銀行貸款之本金及利息均全部視為到期,女方可逕對男方所有財產為求償。

  (四)男方所有之不動產(______________市________區___________路___________號、____________市__________區_________路____號)之銀行貸款及利息,均應由男方自行負擔,男方不得以偽造、欺騙等方式造成女方負擔。

  (五)男方同意於上述義務存續期間(包括對銀行及女方)就_______________保險單(保單號碼:______________________________)之受益人特定為女方,男方應在該應給付之所有義務均完成後,方能變更保險單之受益人;男方同意保單保險費由男方自行負擔;男方亦同意若前述二保險單為解約,此二保單解約所得到之金額,優先清償上述貸款等費用,男方並同意違反此約定願承擔違約責任,支付違約金___________________萬元。

  (六)雙方同意,若男方有匯款必要,以女方所提供之__________銀行_________分行帳戶(帳號:___________________________________)為依據。

  (七)夫妻婚後購有坐落在_____________市____________區____路____號的.樓房一套,合同價人民幣____________萬元,現值人民幣___________萬元(包括房內裝修內附屬設施)。購房時以男方為主貸人貸款_____________萬元,現尚剩餘貸款本金__________萬元。該房購買時首付___________萬元,首付款來源於婚後雙方存款。現協商該套房產歸女方所有,由女方給付男方房屋折價款_____________萬元,折價款計算公式為:房屋現價______________萬元-未還貸款本金____________萬元/2。女方給付男方的折價款_______________萬元在兩年內分3次付清:

  第一次,辦理完離婚手續當天給付人民幣__________萬元;

  第二次,辦理完離婚手續的當年___________月_______日之前,給付男方人民幣______________元;

  第三次,辦理完離婚手續的次年___________月_______日之前,給付男方人民幣______________元。

  女方若不按時支付,每逾期一日按逾期支付數額的日萬分之三支付逾期違約金。

  男方有義務配合女方辦理貸款主貸人變更手續,以及產權變更手續,相關變更手續在辦理完離婚手續後即予以辦理。若由於男方不予配合女方辦理房產轉移而給女方帶來的不必要的損失,男方必須雙倍返還。

  房內的家用電器及傢俱等等,雙方同意作價__________元,歸女方所有,女方向男方支付___________元

  (八)雙方應當如實告知對方尚未知悉的債權債務,故意隱瞞或轉移財產等不誠實行為造成相對方損失的,承擔相應的法律責任。

  公平性補償,由於離婚給一方生活帶來困難,有能力的一方給予相應的經濟補償。

  三、本協議書男女雙方暨見證人簽章後,男女雙方應於___________年_________月_________日________時共同至__________婚姻登記機關辦理離婚之登記,依法始生離婚之效力。

  四、本離婚協議書所訂各條,經雙方同意切實履行,如有違約情事,或非法干擾他方,應受法律之制裁。

  五、本協議書壹式五份,男女雙方及見證人各執一份為憑,婚姻登記機關存檔一份,在雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

  說明:我們雙方均具有完全民事行為能力,自願離婚,共同簽署本協議。上述協議能自覺遵守,並保證不侵害國家、集體,及其他人的合法權益。

  男方(簽字):________________________女方(簽字):_______________________

  ______________年________月________日______________年________月________日

  自己的離婚協議書6

  男方(以下簡稱甲方):___________________

  女方(以下簡稱乙方):___________________

  甲乙雙方於____年____月____日經登記結婚。現鑑於雙方夫妻感情確已破裂,經協商一致,就離婚相關事宜達成如下協議。

  一、現雙方一致同意解除婚姻關係。

  二、夫妻共同財產及分割:

  1、夫妻共同財產主要為登記產權人為____、______的位於___市___區___村___的商品房(套內面積約為___平方米),含裝飾裝修。

  2、對財產分割的意見

  2.1甲乙雙方的婚前財產及夫妻關係存續期間的個人財產歸各自所有,雙方對各自所有物並無爭議;

  2.2乙方同意甲方獨自享有位於____市____區____的商品房____%的產權(含傢俱家電等);

  甲方補償乙方人民幣____萬元(大寫:____________________萬元整)。

  三、雙方婚生女兒____由乙方負責撫養(即跟隨其共同生活),甲方按月支付小孩撫養費___元。

  作出處理,但債權人仍有權就夫妻雙方共同債務向男女雙方主張權利,一方就共同債務承擔連帶清償責任。

  四、本協議的男女雙方自願簽訂,對男女雙方具有法律約束力,違約方應承擔相應的法律責任。

  我們自願離婚,雙方均具有完全民事行為能力。完全同意本協議的各項安排,亦無其他不同意見。

  本協議一式三份,男女雙方各執一份。婚姻登記機關存檔一份。

  本協議由男女雙方簽字,自取得《離婚證》之日起生效。

  男方簽字:__________________女方簽字:__________________

  __________年________月______日__________年________月______日

  自己的離婚協議書7

  甲方:____,____年____月____日出生,___族,現居住________,身份證號碼:________。

  女方:____,____年____月____日出生,___族,現居住________,身份證號碼:________。

  雙方於____年____月____日在________的民政部門登記結婚,現因男女雙方感情不和,自願離婚,經雙方協商一致,對有關事項,依照《婚姻法》的規定達成如下協議:

  一、男方____與女方____自願離婚。

  二、子女的撫養:雙方於____年____月____日生育有____,取名____,離婚後____直接撫養生活,由____每月給付撫養費(包括生活費、教育費、醫療費)1500元,在每月1日前付清,直到孩子完成高中教育,高中教育階段後的有關費用雙方日後重新協商。

  三、夫妻共同財產的分割:夫妻雙方婚後購有________,離婚後,該套房屋歸女方所有。夫妻雙方共有房屋內的家用電器及傢俱等,離婚後歸____所有。

  四、債權債務等夫妻無共同債權及債務。

  五、離婚後,由____補償____人民幣____元。

  六、雙方各自名下的其它私人財產(如首飾、衣服等)歸各自所有。

  上述協議事項,雙方保證切實履行,協議資料如有隱瞞、欺騙,職責自負。

  立協議人:

  男方:_______女方:_________

  (本協議一式三份,當事人雙方各執一份,交婚姻登記機關存檔備案一份)

  ___年___月___日

  自己的離婚協議書8

  協議人:______,男,________年____月____日出生,身份證號碼____________________________________,住北京市____區________號樓______室。

  協議人:______,女,________年____月____日出生,身份證號碼____________________________________,住北京市____區________號樓______室。

  雙方於________年__月____日在____區民政局辦理結婚登記。________年____月____日生有一女/子______。現夫妻感情已徹底破裂,無法繼續共同生活,雙方自願同意離婚,並達成離婚協議如下:

  一、子女撫養問題

  1、女兒/兒子由______撫養,______每月給付撫養費________元,直至女兒/兒子18週歲/大學畢業,女兒/兒子醫療費、教育費雙方各承擔50%。

  2、______於每月的1日至3日之間將撫養費支付至下列帳戶:

  開戶行:____銀行__________支行

  戶名:______ 帳號:______________________

  3、______在不影響孩子生活的情況下,每個雙休日可探視女兒/兒子一次或帶女兒/兒子外出遊玩,可直接與孩子聯絡,但應提前通知______,______尊重孩子的意見,對於______見孩子的時間、地點一切以孩子意見為主,不干涉和參與意見。

  二、共同財產分割

  1、夫妻共同擁有的兩套房產,其中座落在北京市____區____路小____號樓____室的房產歸______所有。座落在北京市____區________路____號樓______室的房產歸______所有,產權人變更手續自本協議生效後一個月內辦理,______協助______辦理變更的一切手續,過戶費用由______負責。

  2、雙方共同擁有的______牌小轎車一輛(車牌號:京______________)歸______所有。車輛所有權變更手續自本協議生效後一個月內辦理,______協助______辦理變更的一切手續,過戶費用由______負責。

  3、雙方共同擁有的現在______名下銀行存款、人壽保險均歸______所有。

  三、夫妻共同債權及債務

  夫妻無共同債權及債務。若有債務,在誰名下則由誰承擔。

  本協議書系雙方真實意思表示,上述內容全部真實有效,一旦提供虛假情況,雙方當事人自願承擔一切法律後果。本協議書一式三份,婚姻登記機關存檔一份,雙方各執一份,雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理離婚登記後生效。

  協議人:_____________

  ____年__月__日

  協議人:_____________

  ____年__月__日

  自己的離婚協議書9

  男方:__,漢族,____年__月__日生,住__省__市身份證號碼:

  女方:__,漢族,____年__月__日生,住__省__市身份證號碼:

  男方__與女方__於____年__月認識,於____年__月__日在__市民政局登記結婚,婚後於____年__月__日生育一兒子,名___。兩人因性格不合,致使夫妻感情破裂,已無和好可能,現經夫妻雙方自願協商達成一致意見,訂立離婚協議如下:

  一、男女雙方自願離婚。

  二、子女撫養,撫養費及探視權:

  1、兒子___由男方撫養,隨同男方生活,撫養費(含撫養費、教育費、醫療費)由男方全部負責。

  2、女方對孩子沒有探視權,如果不遵守約定,可追究其法律責任。

  三、夫妻雙方共同財產的處理:

  1、現金:男方應於____年__月__日前一次性支付6.5萬元給女方,女方手裡的存款歸女方所有。

  2、其他財產:婚前雙方各自財產歸各自所有,男女雙方各自的私人生活用品及首飾歸各自所有,其餘財產歸男方。

  四、債務的處理:男女雙方現負債共五萬元,由男方自行承擔。

  五、違約責任的約定:任何一方不按本協議所規定履行支付款項義務的,應付違約金五萬元給對方。

  六、協議生效時間的約定:本協議一式三份,自婚姻登記機關頒發《離婚證》之日起生效,男、女雙方各執一份,婚姻登記機關存檔一份。

  七、如本協議生效後在執行中發生爭議的,雙方應協商解決,協商不成,任何一方均可向人民法院提起訴訟。

  男方:

  女方:

  自己的離婚協議書10

  協議人(男方)____

  協議人(女方)____

  協議人____向雙方於___年___月___日在________區民政局辦理結婚登記手續,結婚證號為:____.現因感情不和等原因,自願離婚,經雙方協商一致,對有關事項,依我國《婚姻法》的規定達成如下協議:

  一、____與____自願離婚。

  二、子女的撫養:

  1、雙方於___年___月___日生育一女兒,取名:____,於____年____月____日生育一兒子,取名:____.離婚後兒子及女兒隨男方直接撫養生活。

  2、男方獨自承擔兒子及女兒的全部撫養費(包括生活費、教育費及醫療費)

  3、女方在離婚後每星期可以探望兒子及女兒兩次,可以帶兒子及女兒去玩耍,每次帶兒子及女兒去玩耍不超過一天,於當天晚上22點前由男方接回或女方送回男方住處。但每年假期時女方可以連續一週與兒子及女兒一起居住及玩耍。如臨時或春節等節假日探望的,女方可提前與男方協商,雙方按協商結果另行安排探望及隨同玩耍。兒子或女兒年滿十週歲時,假期隨男方或女方一起生活由兒子或女兒決定。

  4、女方每次探望小孩及要求小孩隨同玩耍時,男方必須無條件的配合,不許設定其他任何條件拒絕女方探望。如男方拒絕女方探望達三次以上(包含三次)的,小孩撫養權變可更為由女方直接撫養生活,由此產生的訴訟費、律師費、公告費、公證費、差旅費等全部費用由男方承擔。

  5、離婚後如男方有對兒子或女兒虐待等行為的,或男方經濟狀況惡化致使撫養兒子及女兒的生活困難的,小孩撫養權變更為由女方撫養。

  三、夫妻共同財產的分割:

  1、雙方各自名下或使用的其它私人財產(如通迅工具、交通工具、首飾、衣服等)歸各自所有,雙方各自名下的存款歸各自所有。

  2、婚姻期間所購買的傢俱、電器全部歸男方所有,由男方全權處置。

  3、債權與債務:婚姻期間,雙方沒有共同的債權。雙方婚姻期間各自產生的借款及其他的債務,各自獨自償還。如因各自的債務造成對方損失的,受損失方可以向對方追償。

  四、其他:

  本協議履行過程中,如有任何爭議的,交由女方所在地的人民法院依法審理。

  上述協議事項,雙方保證切實履行;協議內容如有隱瞞、欺騙、責任自負。

  立協議人:

  男方:(簽章)

  女方:(簽章)

  年 月 日

  自己的離婚協議書11

  男方姓名:______ 出生日期:__________ 民族:______

  身份證號:________________________ 住址:__________________

  女方姓名:______ 出生日期:__________ 民族:______

  身份證號:________________________ 住址:__________________

  雙方於____年__月__日在___________民政局辦理了結婚登記手續。並生有一女孩,取名:______,____年__月__日出生。現因雙方性格不合,無法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自願離婚一事達成如下協議。

  一,雙方自願解除夫妻關係。

  二,婚生女______由男方直接撫養。女方自願放棄監護權。撫養期間,男方承擔婚生女的撫養費(包括醫療費,教育費,保險費,)。

  男方應悉心撫養孩子,不得有虐待,遺棄,家庭暴力行為。

  女方每個月可以探望婚生子2次,也可以到學校探望,每週可與婚生子共同居住2天。寒暑假可以共同居住2天。男方有協助的義務。探望權的行使以不影響學業為準。

  三,財產分割

  1)婚前財產:經雙方協商歸各自所有;

  2)婚後現金和存款的分割:(現金:xxx元,存款:xx元)經雙方約定,各佔一半;

  3)婚後不動產的分割:

  1、現居住的房子一套,地址:面積:價值人民幣:xxxx元,為婚後夫妻共同財產,現女方自願棄所有權,自領取離婚證後,歸男方所有;

  2,經評估價值人民幣:xxx元,自留建房地基,地址: 面積: ;經評估價值人民幣:xxxx元,為婚後夫妻共同財產,現男方自願棄所有權,自領取離婚證後,歸女方所有;

  4)雙方確認無其它共同債權,無共同債務。

  四,離婚後,一方不得干擾另一方的生活。

  五,雙方確認對方為完全民事行為能力的人,能夠自行處分自己的行為和財產。

  六,本協議經雙方簽字後,待有效得法律文書生效時具有同等法律效力。雙方承諾對該協議書的字詞義非常清楚,並願意完全履行本協議書,不存在受到脅迫,欺詐,誤解情形。

  七,本協議書一式三份,甲乙雙方各執一份,婚姻登記部門保留一份,在雙方簽字,並經婚姻登記機關辦理相應手續後生效。

  男方:(簽字) 女方:(簽字)

  年 月 日 年 月 日

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