派出所調解協議書（通用6篇）

　　在我們平凡的日常裡，各種協議頻頻出現，簽訂協議可解決或預防不必要的糾紛。協議到底怎麼寫才合適呢？以下是小編收集整理的派出所調解協議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　派出所調解協議書篇1

　　甲方：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　丙方：身份證號碼:

　　甲乙丙三方於20xx年8月26日因故發生打架事件，造成三方各有受傷但甲方受傷相對較重，為妥善解決此事化解矛盾，三方根據有關規定達成如下和解協議：

　　1、三方就各自不理智行為表示遺憾並對對方表示道歉和相互諒解。

　　2、乙方同意在本協議簽訂後一次性補償甲方醫藥費、誤工費、營養費、精神損失費等各種損失共計人民幣叄仟元整(小寫：3,000元)。本賠償包括了甲方所有損失，甲方承諾全額得到此賠償金後，不得再向乙方及乙方相關方提出任何賠償要求。

　　3、甲方請求公安機關不再處理本案，並不再追究乙方及乙方相關方所有法律責任。

　　4、丙方系乙方的朋友，也在本次事件中受傷，乙方同意全額負責丙方醫藥費等費用，並同意給與丙方一定的經濟補償。丙方宣告在本協議簽訂後，不得再向甲方及甲方相關方追究此事。

　　5、丙方請求公安機關不再處理本案，並不追究甲方及甲方相關方所有法律責任。

　　6、本協議簽訂後乙方立即將賠償金交付給甲方，甲方出具收款收據。

　　7、本協議一式四份，甲乙丙及公安機關各執一份，具有同等法律效力，三方簽字後生效。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　丙方簽字：

　　簽約日期：20xx年8月26日

　　派出所調解協議書篇2

　　甲方：xx

　　乙方：xx

　　xxxx年xx月xx日，初三年級的xxx與初二年級的xx發生口角廝打，廝打過程中致初二年級的xxx腦部受傷，事發後學校立即將xx送往鄉醫院治療，後轉xx人民醫院、xx人民醫院、xx醫學院檢查。現在經治療初步康復。為妥善解決甲方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、乙方繳付甲方自受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由乙方支付的醫療、檢查及其他費共計3898.00元(大寫：叄仟捌百玖拾捌元人民幣)，xxxxxx各自支付1299.30元(壹仟貳百玖拾玖元叄角)。

　　2、乙方支付甲方可能發生的後續治療、康復、生活等費用1000.00元(大寫：壹仟元人民幣)。其他費用和相關事宜由甲方自行決定，後果由甲方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協議後，打架致傷糾紛即行終止。同時甲方承諾不再以任何形式、任何理由就打架致傷事宜向乙方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、甲乙雙方應堅持和平友好的原則，教育各自的孩子健康成長，認真做人。

　　5、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意願的表達，並且公平合理。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行協議，不得再以任何理由糾纏，甲方今後身體或精神出現任何問題均與乙方無關。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方清楚違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式五份，甲乙雙方各執一份，學校執一份，派出所執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

　　甲方簽字：xx

　　乙方簽字：xx

　　見證人：xx

　　派出所調解協議書篇3

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　監護人

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯絡電話：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　監護人：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　聯絡電話：

　　經甲、乙雙方協商，就20xx年月日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的'賠償事宜，自願達成如下協議：

　　一、乙方自願一次性賠償甲方人民幣元（大寫：元），該賠償款包括醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。自本協議簽訂後日內，乙方將現金交付給甲方，同時甲方及其法定監護人共同向乙方出具收據。

　　二、乙方按照本協議約定履行完賠償義務後，雙方之間的人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結，一次性處理完畢，雙方之間不再有任何的權利、義務。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權利。

　　三、若因本協議的履行發生爭議的，可協商解決。協商不成的，可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區人民法院提起訴訟。

　　四、本協議書一式三份，雙方各執一份，證明人一份，經甲、乙雙方簽字蓋章後生效，雙方應按此協議為據，全面切實履行本協議。

　　甲方：（簽印）

　　法定監護人：（簽印）

　　乙方：（簽印）

　　法定監護人：（簽印）

　　證明人：（簽印）

　　年月日

　　派出所調解協議書篇4

　　甲方：_________醫院

　　地址：_________

　　聯絡電話：_________

　　郵政編碼：_________

　　乙方：_____

　　性別：_____

　　年齡：__________

　　身份證號碼：__________

　　住址：_____________

　　聯絡電話：_________

　　郵政編碼：_________

　　與患者關係：□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬

　　（若非患者本人，必須附授權檔案、身份關係證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委託代理人，並出具相關身份證明材料或委託授權檔案。）

　　甲、乙雙方就患者__________ （身份證號碼：_____________）

　　於_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療（住院/門診病案號__________）期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自願達成如下協議，以便共同遵守。

　　1.（簡述治療經過）______________________________ 。

　　2.（患者的現狀）___________________________________。

　　3.（是否需要繼續治療以及如何治療）______________________________ 。

　　4.如患者已經死亡，乙方是否同意做屍檢：□同意;□不同意。

　　5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛後其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委託本地醫學會進行醫療事故技術鑑定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自願放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7.乙方自甲方給付補償款後，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關係證明材料或授權檔案。

　　10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：_________（蓋章）

　　乙方：_________（簽字）（患者本人）

　　_________（患者父母）

　　_________（患者配偶）

　　_________（患者所有子女）

　　_________（委託代理人）

　　____年____月____日

　　派出所調解協議書篇5

　　編號：（___）___調___號

　　申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重後果，並因此花去醫療費共計_______餘元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次於其交涉未果的情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自願達成如下協議：

　　1、由哈_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2、劉_______與哈_______即日起終止勞動關係及工傷保險關係。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1、本協議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名）________

　　調解員（簽名）________

　　_______年____月_____日