現場調解的簡單協議書範本（精選12篇）
現場調解的簡單協議書範本（精選12篇）
協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽訂的書面材料。下面是小編整理的現場調解的簡單協議書範本，僅供參考，歡迎大家閱讀。
現場調解的簡單協議書 篇1
甲方：
乙方：
案由：20xx年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案後於20xx年10月10日及時趕現場進行屍表檢驗。經檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、 投毒等人為因素，經徵求死者家屬意見，不作醫學鑑定，初定為疾病意外死亡，大河鎮綜治中、大河鎮派出所、大河司法所、銅廠村委會於20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現場調處，死者親屬申請法律援助並獲得批准，自願達成善後處理協議書。
一、死者趙石成的善後處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理；
二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業工亡和意外死亡的補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元（柒拾壹萬陸仟元整）、（安葬、包裹及其他費用）；
三、雙方自協議簽字之日起，由親屬領屍離礦，擇日安葬；
四、補償款分兩次付清，20__年10月11日18時付30萬元（叄拾萬元整），剩下的在死者安葬後第二日付清。死者親屬在領款時應出具身份證影印件及收據為證；
五、本協議自簽字之日生效，今後死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產、生活；
六、本協議書雙方當事人簽字後具有法律效力；
七、本協議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協議書 篇2
甲方：
乙方：
鑑於患者曾於 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療， 甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均願透過協商解決； 甲、乙雙方本著平等、 自願、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條 本協議相關資料如下：
某市20xx年度職工平均工資：___元。
某市20xx年度城鎮居民平均生活費：__元。
某市城鎮居民最低生活保障金：__元。
第二條 賠償專案及計算方法（略）
第三條 甲方同意於本協議生效後日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條 在甲方依本協議約定支付全部款項後，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條 本協議一式兩份， 甲、乙雙方各執一份， 自雙方授權代表簽字蓋章（並公證）之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協議書 篇3
甲方：
乙方：
糾紛主要事實、爭議事項：
20xx年8月5日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發生矛盾糾紛。經村委工作人員勸說，雙方同意調解。
經調解，自願達成如下協議：
1、姚法林使用土地歸姚文興使用（姚文興的輔助房店門前的地塊）。
2、姚文興輔助房店後頭的土地計13.8平方米歸姚法林使用；如今後土地徵用歸姚文興所有。
3、姚法林提出要求姚文興在30天內圍牆重砌。同時，要求姚法林建築石子及時用掉。
4、本協議經雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會蓋章後具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。
履行方式、時限：本協議一式 叄 份，當事人、人民調解委員會各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協議書 篇4
甲方：
乙方：
乙方於20xx年6月17日，在甲方木業廠上班時，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。 為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協商，達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨未發的___年5、6月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用後，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自願解除與甲方的勞動關係。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時退回417元），用於住院治療期間發生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金。
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、蓋章後生效。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的'簡單協議書 篇5
甲方：
乙方：
（簡述事故發生經過）乙方受傷，現經甲、乙雙方充分協商，就本次交通事故一致達成如下協議：
一、甲方自願賠償給乙方各項損失共計 元人民幣（包括已經支付___元）。損失賠償包括乙方的醫療費、後續治療費、交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、後續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
二、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用後，今後乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
三、本協議簽訂時，雙方均是在自願的情形下籤訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對於協議提出反悔。
四、在甲方賠償乙方後，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑑定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協議自甲乙雙方簽字並按捺手印後生效。
六、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協議書 篇6
甲方：
乙方：
侵權事實與理由：
1、侵權方施占強與受害方樂建軍、鄭豔君夫婦從20xx年5月起，由於施占強修建房屋的事實兩家成為正式的靠牆鄰居關係。樂建軍、鄭豔君夫婦房屋位置位於四川省崇州市懷遠鎮泉水村2組114號。施占強修建房屋地址位於受害方房屋左手邊；修建方式為靠牆修建。
2、侵權人施占強從20xx年5月分開始動土修建房屋；從動土之日起受害人房屋地基被鬆動房屋下沉受到傷害，開始裂縫；導致受害人152.7平米基礎建築面積的房屋整體受損。現房屋估價在45—50萬元之間。
3、現就調解之日起檢視房屋受損情況如下：
A、一樓廁所、衛生間、廚房、屋簷、臥室、前廳等均受到不同程度損害；最厲害的.兩處已經牆體整體裂縫、承重牆磚體破損；有多處地方已經透光。
B、二樓後房，前廳門道整體受損。
C、房屋不能在原基礎承重牆體上繼續修建；如要修建也得以施占強的的牆壁做為共牆來使用。
D、據鑑定機構諮詢結果表明；房屋下沉時間最厲害的範圍在新修建房屋一年左右；受害方在未來一年內房屋的受損程度無法預知；不排除有重大受損的可能。
E、由於施占強與受害方的房屋屬於靠牆修建；之前受害方的排水空間被佔用；排水成為雙方的共同問題需要解決。
F、二樓陽光篷由於侵害方在修建過程中出現了嚴重損害；化糞池由於侵害方的修建蓋於地基之下。
就以上問題；受害方與侵權方多次協調未果。今在鎮政府和村委的共同參與下達成以下調解內容：
1、由侵權人施占強一次性賠償受害人樂建軍、鄭豔君由於房屋破損所帶來的損失： 萬元；作為給受害方帶來不便的損失和後期修補房屋時的費用。
2、由於侵權方施占強的行為侵犯了受害人樂建軍夫婦房屋的相鄰權已經成為事實；為解決雙方今後房屋修建和共同排水防水問題經友好協商達成方案為；侵權方同意並承諾今後如果受害人修建或修復房屋時可以使用侵權人的牆體做為共牆修建和使用；同時排水、防水問題由侵權方承擔。
3、由於地基下沉受害方後期房屋的受損程度具有不可預見性；如果以後房屋出現無法修復的狀況；責任由侵權人承擔。
4、今後受害人清理化糞池時，侵害方需要無條件配合。
本侵權協議書一式三份；經雙方當事人、調解人簽章後生效。由雙方當事人、調解人各持一份。
甲方：
乙方：
日期：
現場調解的簡單協議書 篇7
編號：
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼 工作單位及職業 ___________________家庭住址 __________________________當事人 _________性別_____年齡____身份證件及號碼工作單位及職業___________________家庭住址 主要事實：
經調解，雙方自願達成如下協議：
本協議自雙方簽字之時起生效，並當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：
當事人（簽名）：
被邀參加調解人辦案民警：
（公安機關印章）
年 月 日
(第一聯：存根；第二聯：送當事人；第三聯：送當事人)
現場調解的簡單協議書 篇8
立協議人：
__建築工程公司(下稱甲方)
__百貨公司(下稱乙方)
__建築工程公司訴____百貨公司建築安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已於___年10月16日送達。調解協議規定乙方欠甲方建築工程款83209. 26元，於___年10月16日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反覆協商，達成協議如下：
(一)甲方同意變更__區人民法院(___)_法經字第190號民事調解書關於乙方欠甲方建築工程款83209. 6元，於___年10月26日前一次付清”的決定。
(二)乙方於___年12月30日前，付款43209. 26 iG;於20__年3月 0日付款40000元。
(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計 算滯納金。
(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：__建築工程，A公司(公章) 乙方：__百貨公司(公章)
法定代表人：___(章) 法定代表人：___(章)
20__年__月__日
現場調解的簡單協議書 篇9
甲方：______法定監護人：______
乙方：______法定監護人：______法定監護人：______
經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發生的學生傷害事故，經地方公安派出所及校方多次調解，本著平等、自願、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方願一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方後，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及後果不再與甲方有任何關係。
三、甲方 履行賠償義務後，乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務後，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：________(簽字) 乙方：________(簽字) 見證人：________
____年____月____日 ____年____月____日 ____年____月____日
現場調解的簡單協議書 篇10
甲方：_建築勞務有限公司
乙方：xxx
丙方：20xx年xx月xx日，甲方派遣xxx(系班組員工)到xxxxxxxxxxxx工地工作時不慎受傷，經醫院治療，現已康復出院。甲方已墊付醫藥費和其他費用共計 元。現經雙方平等友好協商，就乙方受傷賠償事宜達成如下協議：
一、乙方與浙江城建建築勞務有限公司的勞動關係於20xx年xx月xx日解除。
二、勞動關係解除後，甲方支付乙方(包括但不限於)一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫療費(含後續治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經濟補償金等各項費用共計人民幣 元。
三、甲方於本協議簽訂後5個工作日內支付人民幣 元。餘款(人民幣 元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜後5個工作日內支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注：甲方可委託其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號:。
四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜，索賠報銷款由甲方收益。
五、乙方自願放棄追究賠償差額權力。
六、乙方自願放棄基於雙方勞動關係發生及解除所產生的各項權力。
七、除甲方應按照本協議約定支付款項外，乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。
八、雙方無其他任何爭議。丙方xxx(系班組負責人)為本協議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。
九、甲乙雙方承諾：本協議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。
十、本協議一式叄份，甲方執貳份，乙方執壹份，經甲乙雙方簽字或捺印即生效。
甲方：乙方：丙方：
日期：日期：日期：
附：xxx身份證影印件
現場調解的簡單協議書 篇11
甲方：xx市xx公司地址：xx市xx街xx號，法定代表人：江xx，職務：總經理。
乙方：xx公司破產案債權人會議，地址：xx市xx街x號，會議主席：汪xxx
為了切實保障債權人的利益，給債務人xx公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反覆協商就xx公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1、xx公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2、清償債務的辦法。每季度xx公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3、清償債務的期限。近二年內必須償還債權總額的70％，剩餘款項必須在三年內還清。
4、關於債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個整頓期間，債務人將接受債權人會議的監督。xx公司一切重大經營決策的變化必須徵求債權人會議的意見，並按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民法院許可生效後，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以後成立的債權人不發生效力。
xx市xx公司（印）
法定代表人：江xx（簽字）
xx公司破產案債權人會議（印）
會議主席：汪xx（簽字）
現場調解的簡單協議書 篇12
甲方：_________________，男，
________年_____月_____日出生，_____族，
__________有限責任公司職工
現住_________________________
乙方：____________________大酒樓
地址____________________________號。
負責人：____________，該酒樓經理。
丙方：_____________物業管理有限公司
地址____________________________號。
法定代表人：___________，該公司董事長。
_______年_______月_______日凌晨，______________酒樓僱員______________、______________、______________、______________與人鬥毆誤將在酒樓就餐的______________打傷，造成______________右眼永久性失明。事件發生後，______________等四人潛逃至今下落不明。經人民調解委員會主持調解，甲乙丙三方就______________傷害賠償事宜達成以下協議條款：
一、就甲方被誤傷致殘一事，乙方認為除直接肇事者外，自身也有一定責任，並願就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣______________元整，主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況，甲方願放棄其它賠償要求。
三、乙方付款方式為：全部現金付款。本協議生效後，六月底以前向甲方交付現金_______萬元，其中五天內先付_______萬元(含以前已交付部分)，餘下_______萬元六月底前付清。七月_______日前付_______萬元，八月_______日前付_______萬元，九月_______日前付完最後_______萬元。逾期未付，乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自願擔保本協議的執行。
五、乙方賠償後，甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約，則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案几名肇事者的民事責任。但乙方是否追究，不影響本協議執行。
七、本協議經甲方簽字，乙、丙方簽字蓋章後生效。
八、本協議一式四份，甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份，具有同等法律效力。
甲方(簽字)：_____________
乙方(蓋章)：_____________
丙方(蓋章)：_____________
調解員(簽字)：_____________