工程管理承包簡單的協議書

工程管理承包簡單的協議書

  在快速變化和不斷變革的今天,協議書的使用成為日常生活的常態,簽訂簽訂協議書是最有效的法律依據之一。那麼什麼樣的協議書才是有效的呢?下面是小編整理的工程管理承包簡單的協議書,歡迎大家借鑑與參考,希望對大家有所幫助。

  工程管理承包簡單的協議書1

  甲方:

  乙方:

  為了進一步深化企業改革,發揮甲方(管理方)的宏觀調控職能,增強企業活力,提高企業的經濟效益,甲方(管理方)經與乙方(掛靠方)充分協商,一致同意就乙方掛靠在甲方公司下的有關事宜簽訂以下協議書。

  工程概況

  工程名稱:

  工程造價:

  工程地點:

  經營管理

  1.甲方同意乙方掛靠在甲方公司下進行 建築工程的經營,乙方掛靠期間以甲方專案部名義自主經營、獨立核算、自負盈虧。工程任務自行承攬。

  2.掛靠期間因乙方以甲方的名義承建工程專案,所以甲方有責任對工程負責,凡以甲方名義簽訂的施工協議,乙方必須無條件執行甲方與建設方簽訂的施工協議條款及本工程相關的其他協議。

  3.掛靠期間乙方實行大包乾施工,包質量、包工期、包安全、包材料採購、包人員與施工組織。施工期間乙方必須自覺維護甲方的企業信譽,嚴格按照國家現行的施工技術規範和驗收標準以及施工圖紙進行施工,確保工程質量,安全施工,文明施工和按期完工。

  4.甲方向乙方提供承接工程任務的公司資質,向乙方提供工程報建所需要的有關資料,協助乙方辦理工程協議簽訂和辦理工程開發,凡須由施工單位負責交繳的費用和資料等有關費用均由乙方負責。甲方同時協助乙方辦理收付工程款和協助協調與工程管理部門以及建設方的關係。

  5.甲方有權對正在施工的工程專案和施工地盤進行監督指導,對發現有違反質安操作規程施工的或發現質安隱患的,甲方有權責令停工整頓。

  6.乙方掛靠甲方下經營期間,對所屬施工隊的管理必須嚴格執行有關綜合治理的管理條例,嚴格按照規定用工,依法辦理所聘員工各種手續,特殊工種要持證上崗。

  7.為規範施工現場管理,乙方掛靠經營期間必須配備足夠的工程管理人員,即專案經理、中初級工程技術人員以及施工員、質安員、材料員、電工、起重工、電焊工、架子工等特殊工種,施工現場要配足持證上崗的管理人員。

  財務管理

  本工程建設資金管理採取透過甲方的基本賬戶以銀行轉賬的方式,乙方在本工程施工中發生的停工、返工和拖欠人工工資、發生工傷事故以及拖欠工程材料款引起的一切經濟糾紛,概由乙方負責。否則,甲方有權扣留乙方建設資金用於解決和處理上述問題,同時用於賠償由此給甲方和其他方造成的經濟與社會損失,並追究乙方法律責任。

  稅、費管理

  本工程在乙方施工中實行乙方全額包乾繳納本專案所涉及的一切稅和費用,乙方必須執行國家和行業以及當地行政部門和稅務部門的相關稅、費繳納規定,乙方必須合法經營,及時照章納稅。繳納稅、費的主體為甲方、乙方承擔稅費繳納的全部款項。否則,甲方有權扣留乙方建設資金用於補繳稅、費,同時用於賠償由此給甲方和其他方造成的經濟和社會損失,並追究乙方法律責任。

  管理費及其他費用收取

  1.本工程乙方向甲方繳納合同總價款 %的管理費。管理費共計人民幣(大寫) 元整(¥: 元),每次建設方撥款到賬繳納當期管理費,管理費按每次撥款到賬金額的 %收取,當撥款達到工程款總價的85%時,乙方必須在20日內提供已完成工程價款的稅、費發票,否則甲方有權扣留乙方建設資金。逾期提供視為乙方違約,按拖欠時間每日計罰已完成工程價款的 %滯納金。

  2.合同簽訂之日乙方向甲方繳納履約風險保證金(大寫):乙方在履行完本協議全部條款和合同約定的條款後甲方15日內全部返還乙方。

  3.公共資源交易中心的專案,專案經理及相關人員證件遮蔽月(大寫): (¥: 元),工程款到賬後按人員解聘時間為準扣除。

  安全責任

  本工程在乙方施工中實行乙方負責專案全部安全責任,乙方必須執行國家和行業以及當地行政安全管理部門相關規定,在保障一切安全的條件下實施本工程專案。本工程在實施中所發生的一切安全事故,以及引起的經濟賠償、民事訴訟和刑事責任,概由乙方承擔全部責任。否則,甲方有權扣留乙方建設資金或乙方向甲方繳納履約風險保證金用於工程質量事故處理,同時用於賠償由此給甲方和其他方造成的經濟和社會損失,並追究乙方法律責任。

  工程質量

  本工程在乙方施工中實行乙方負責專案全部質量責任,乙方必須執行國家和行業以及當地工程質量管理部門的相關規定,達到工程質量合格要求,承擔質保期的缺陷責任和質量返工等責任,本工程所發生的一切質量責任事故概由乙方負責,因質量事故引起的經濟賠償和民事訴訟、刑事責任由乙方全部承擔。否則,甲方有權扣留乙方建設資金或乙方向甲方繳納履約風險保證金用於工程質量事故處理,同時用於賠償由此給甲方和其他方造成的經濟和社會損失,並追究乙方的法律責任。

  甲方權利

  本工程所有招投標檔案原件、中標通知書原件、備案原件、施工合同原件、竣工資料及驗收報告原件、竣工備案書原件以及施工各類簽證原件等檔案和電子文件資料,全部交由甲方存檔備查。

  甲方有權對正在施工的工程專案和施工過程進行全方位的管理和指導,不定期進行巡視抽查,發現不規範問題乙方必須無條件接受甲方的整改建議。對發現有違反質安操作規程施工的或發現有質安隱患的,甲方有權責令乙方停工整頓。對不服從管理建議的視為蓄意損害甲方企業信譽,甲方有權更換施工隊伍並扣留乙方向甲方繳納履約風險保證金,乙方不得有異議。

  乙方對本工程協議外產生的全部民事和刑事糾紛承擔全部法律責任。

  甲乙雙方對本協議產生糾紛,雙方可協商解決,解決不了,雙方可向本工程有管轄權的人民法院提起訴訟。

  本協議一式肆份,甲、乙雙方各執兩份,雙方簽名蓋章後生效。雙方債權債務結清以及乙方結清以掛靠單位名義在外的債務後自動失效。

  甲方 :

  法定代表人: (簽字蓋章)

  身份證號:

  乙方:

  法定代表人: (簽字蓋章)

  身份證號:

  協議簽訂時間: _____年____月____日

  工程管理承包簡單的協議書2

  甲方:

  乙方:

  根據中華人民共和國《安全生產法》《經濟合同法》及有關安全管理方針、政策、規定,為明確雙方在建築工程承發包施工過程中安全管理的權利、義務和違約責任,經雙方協商同意,簽訂本協議書。

  第一條 工程專案:

  第二條 工程範圍

  第三條 工程地址

  第四條 工程形式

  第五條 安全協議期限:於協議簽訂日期起,至 年 月 日 止

  第六條 安全規範及管理規定

  一、登高作業安全規範

  在進行高處作業時,除執行本規範外,尚應符合國家現行的有關高處作業及安全技術標準的規定。

  1、高處作業的安全技術措施及其所需料具,必須列入工程的施工組織設計。

  2、單位工程施工負責人應對工程的高處作業安全技術負責並建立相應的責任制。施工前,應逐級進行安全技術教育及交底,落實所有安全技術措施和人身防護用品,未經落實時不得進行施工。

  3、高處作業中的安全標誌、工具、儀表、電器設施和各種裝置,必須在施工前加以檢查,確認其完好,方能投入使用。

  4、攀登和懸空高處作業人員及搭設高處作業安全設施人員,必須經過專業技術培訓及專業考試合格,持證上崗,並必須定期進行體檢。

  5、施工中對高處作業的安全技術設施,發現有缺陷和隱患時,必須及時解決;危及人身安區時,必須停止作業。

  6、施工中對高處作業場所有墜落可能的物件,應一律先行撤除或加以固定。高處作業中所有的物料,均應堆放平穩,不妨礙通行和裝卸。工具應隨手放入工具袋;作業中走道、通道板和登高用具,應隨時清掃乾淨;拆卸下的物件及餘料和廢料均應及時清理運走,不得任意亂置或向下丟棄。傳遞物件禁止拋擲。

  7、雨天和雪天進行高處作業時,必須採取可靠的防滑、防寒和防凍措施。凡水、冰、霜、雪均應及時處理。

  8、因作業必須,臨時拆除或變動安全防護設施時,必須經施工負責人同意,並採取相應的可靠措施,作業後應立即恢復。

  9、防護棚搭設與拆除時,應設警戒區,並應派專人監護。嚴禁上下同時拆除。

  10、高處作業安全設施的主要受力杆件,力學計算按一般結構力學公式,強度及撓度計算按現行有關規範進行,但鋼受力構件的強度計算不考慮塑性影響,構造上應符合現行的相應規範要求。

  二、登高作業安全制度

  1、患有心臟病,精神病,癲癇病,深度近視等症不登高。

  2、迷霧、大雪、雷或六級以上大風不登高。

  3、沒有安全帽、安全帶不登高。

  4、夜間沒有足夠照明不登高。

  5、飲酒,精神不振或經醫生證明不宜登高的不登高。

  6、腳手架,腳手扳,梯子沒有防滑或不牢固不登高。

  7、穿了硬底皮鞋或攜帶笨重工具不登高。

  9、高樓頂部沒有固定防滑措施不登高。

  10、裝置和構件之間沒有安全板,高壓線沒有遮攔不登高。

  11、石棉瓦,油氈屋面上無腳手架不登高。

  第七條 雙方的權利和義務

  (一)甲方的權利和義務

  1,查驗乙方安全資質,包括“三證”,安全機構,安全體制,規章制度。操作規程,管理人員和特業人員特證情況。

  2,向乙方提供分包工程有關安全生產規章制度,提出安全生產要求和注意事項,進行安全技術交底,辦理書面交收手續。

  3,及時向乙方傳達貫徹上級有關安全生產的檔案,提示,通報等,並掌握執行情況,協助並指導乙方開展安全生產活動和安全文明工地建設。

  4,督促乙方編制安全技術措施和安全操作工藝,落實各種安全防護措施。

  5,督促乙方對所屬施工人員進行安全教育、技術培訓及辦理意外傷害保險,搞好分部分項工程安全技術交底,增強職工安全意識和防護能力。

  6,督促乙方檢查自行提供的`施工機具,電氣設施,各種材料和勞保用品,應符合質量要求和安全規定。

  7,不定期地對乙方進行安全生產檢查指導,嚴格執行各項安全管理制度,並按上級制定的安全獎罰規定,實施獎罰。簽發《勞動安全監察通知(指令)書》,《糾正和預防預知單》,並督促整改。

  8,按規定及時向上級主管部門和有關單位報告乙方發生的傷亡事故,並督促乙方向本企業主管部門和有關單位報告事故,根據事故調查組意見,參與或會同乙方對事故進行調查和處理。

  (二)乙方的權利和義務

  1,按規定主動接受甲方對安全資質的查驗,向甲方提供安全資質審查資料,包括營業執照,資質證書,安全合格證,安全管理人員。安全體系,安全規章制度,特業人員花名冊及證書等,並證明其有效性。

  2,建立健全各項安全生產規章制度,明確安全生產責任制。制定安全操作規程等,健全安全組織,指定專人負責,落實崗位責任制。

  3,正確處理安全與制度,安全與效益的關係,始終把安全放在第一位,認真編制和落實安全技術措施,制定安全技術工藝,保障施工過程中人員,裝置的安全。

  4,認真傳達貫徹貫徹上級安全生產檔案、指示、通報等。開展各種形式的安全活動和文明工地建設。

  5,加強對全體職工的安全操作、作業紀律、勞動紀律教育和技術培訓。根據工程進展情況,對施工人員進行分部分項工程或工序施工的安全技術交底,提高職工的安全責任意識和自我防護能力。

  6,保障勞動防護用品的供應,正確使用合格的安全帽,安全帶,安全網,防火,防電,防毒等用品,用具和設施,確保人身安全。

  7,按照國家有關部門安全檢查標準,組織定期和不定期的檢查,對檢查出的事故的隱患主動制定整改措施,指定專人負責,限期組織整改。接受甲方簽發《勞動安全監察預知(指令)書》,《糾正和預防預知單》和上級主管部門制定的安全獎罰規定實施的獎罰。

  8,發生職工傷亡事故,除向甲方報告外,應及時向本企業主管部門或有關單位報告,並認真調查處理。

  第八條 雙方的違約責任

  甲乙雙方必須認真貫徹執行“安全第一,預防為主”的方針,遵守國家有關安全生產的法律、法規和有關部門頒發的安全管理規定,保障安全生產。乙方人員發生傷亡事故,甲,乙雙方應盡力搶救,保護好事故現場,以便有關部門進行勘察、鑑定、調查,並實事求是向事故調查人提供與事故有關的情況和證據。其違約責任:

  (一)甲方違約責任

  1,甲方指揮人員和管理人員違章指揮,乙方有權拒絕執行,由此造成的傷亡事故和經濟損失,甲方承擔。

  2,由於甲方的直接責任造成乙方職工的傷亡事故,由甲方統計,並按“四不放過”的原則進行調查處理。

  3由於甲方的直接責任造成乙方職工的傷亡事故,由甲方參照國家有關規定,對乙方傷亡人員或家屬進行經濟賠償(但善後工作由乙方安排和處理,甲方不直接介入善後處理工作)。

  (二),乙方違約責任

  1,乙方施工現場達不到安全文明施工條件,甲方有權要求乙方整改,乙方整改不力或拒不整改,甲方有權下令停工整頓,直到終止分包合同(同時終止本協議書),其經濟損失由乙方自負。

  2由於乙方責任或乙方工人違章違紀造成的傷亡事故,由乙方統計,並按照“四不放過”的原則進行調查處理。情節嚴重者,甲方有權向公安部門提出立案偵察,追究責任者刑事責任。

  3,由於乙方責任或乙方工人違章違紀造成的傷亡事故,由乙方自行按照有關規定對傷亡或家屬給予經濟賠償,甲方不負法律和經濟責任。但甲方應積極協助乙方做好善後工作。

  4乙方租賃或其他方式使用甲方機械。裝置和聘用甲方特業工種人員,在施工過程中發生傷亡事故,其法律責任和經濟責任由乙方負責。

  第八條 甲、乙雙方商定:甲方從乙方承包工程總造價中提取2%計 萬元作為安全抵押金,在合同期內未發生傷亡事故,全部返還;死亡一人按安全抵押金的50%扣除,重複發生死亡事故,不予返還,並加倍罰款。

  第九條 甲、乙雙方確認,由於地震、風暴、洪水等不可抗拒的自然災害造成的傷亡不屬責任事故,所受的經濟損失雙方應協商解決,並做好善後工作。

  第十條 甲、乙雙方在履行本協議書的過程中發生的異議或有爭議時,雙方應首先進行充分協商,協商後仍不能達成一致意見,可透過下列方式解決:

  1,向工程所在地安全行政主管部門申請調解;

  2,向工程所在地安全執法部門提出仲裁;

  3,向人民法院起訴;

  第十一條 本協議書經雙方法定代表人或委託代理人籤蓋後生效,委託代理人應相互出示委託證明。

  第十二條 本協議書正本二份,雙方各執一份,送雙方本企業安全主管部門和有關單位。

  第十三條 本協議書末盡力事宜可經雙方協商列入補充條款。補充條款與正文同等效力。

  補充條款: 無 。

  合同訂立時間 年 月 日

  甲方(章) 乙方(章)

  代表人 代表人

  或其委託人(簽字) 或其委託人(簽字)

  電話 電話

  工程管理承包簡單的協議書3

  發包方:(甲方)

  承包方:(乙方)

  根據《中華人民共和國安全生產法》等相關安全環境保衛方面的法律法規規定,為加強承包風機建築、安裝工程及風機維護檢修的安全環境管理,防止工作過程中的不安全、不文明、不負責的行為,防止造成人身、裝置事故和環境汙染等,確保施工現場工作過程的安全和文明,保護員工在工作中的安全和健康,營造良好治安環境,明確甲、乙雙方權利和義務,特制訂本協議,以資履行。

  名稱:

  地點:

  範圍:

  期限:

  一、安全目標

  1.1杜絕人身死亡事故;

  1.2控制輕傷,不發生人身重傷事故;

  1.3杜絕重大工作機械裝置損壞事故;

  1.4杜絕重大火災事故;

  1.5杜絕負主要責任的重大交通事故;

  1.6杜絕重大環境汙染事故;

  1.7杜絕重複發生相同性質的事故;

  1.8杜絕群體衛生健康事故。

  二、安全文明工作執行法律、標準

  2.1《中華人民共和國安全生產法》

  2.2《電力建設安全工作規程》

  2.3《電力建設文明工作規定及考核辦法》

  2.4《火電機組達標投產考核標準(最新版)》

  2.5《建設工程安全管理條例》

  2.6《GB50870-2013建築施工安全技術統一規範》

  2.7《GJG348-2014建築工程施工現場標誌設定》

  2.8《建設工程消防監督管理規定》

  2.9《GJG-59》檢查標準

  三、甲方的權利和義務

  3.1甲方每週組織召開一次安全環境管理例會,對乙方安全環境工作進行業務指導和通報安全文明工作狀況,乙方必須準時參加並按要求積極落實會議安排的各項工作。

  3.2甲方要對乙方進行適當的職業安全健康與環境管理知識宣貫,特別是有關危害辨識、危險評價和風險控制內容的宣貫。應向乙方明確工作過程中所要建立的安全環境管理檔案資料。

  3.3工作前,甲方應督促乙方對工作人員進行安全生產進場教育,介紹工作中有關安全、防火等要求,並對乙方工作人員的安全教育和安全考試的情況進行抽查或抽考,不合格者不得進入現場工作。

  3.4甲方要依法秉公辦事,組織開展所屬區域內的安全環境工作,經常性地指導、監督乙方的安全環境工作,使乙方的安全環境管理與甲方接軌,並處於受控狀態。當乙方出現安全、文明工作嚴重失控情況下,甲方有權做出處罰、停工整頓、限期整改、直至清退出場的決定。

  3.5乙方發生突發安全事件或重大環境問題,甲方接到報告後,應迅速趕到現場協助處置,儘量縮小影響,減小損失。

  3.6甲方應貫徹承包工程先訂合同、職業安全健康與環境管理協議後開工的原則,甲方不得任意指派乙方人員從事合同外的工作任務。

  3.7乙方發現工程現場存安全隱患,需要相關方整改的,甲方應及時協調督促相關方消除安全隱患,為乙方提供安全環境。

  四、乙方的權利和義務

  4.1乙方在工作期間必須執行和遵守《中華人民共和國安全生產法》和政府頒佈實施勞動保護法規、條例、規定、辦法等。接受政府各級勞動保護監察機構的監察。執行和遵守甲方一切有關安全環境的管理程式,並接受甲方的督促、檢查、指導和考核,並定期向甲方安監部門彙報工作。

  4.2乙方承包甲方的工程專案時,必須經甲方安監部門進行資格審查,符合條件才可承包,並訂立本協議。乙方不得將承包工程轉包。乙方單位人員進場和中途補員時,須向甲方安監部門提供體檢和三級安全教育材料,供甲方審查,發現有不符合安全工作要求的人員甲方有權勒令辭退。乙方需與其勞務分包隊伍簽訂安全生產協議,明確各自的安全生產責任。

  4.3對本單位所有人員應進行安全教育和安全考試,受教育人員的名單和考試成績必須報甲方備案;凡增補或調換人員,更換工種,必須及時進行安全教育和考試,考試成績報甲方備案。未接受安全教育和安全考試不合格者不得進入現場工作。

  4.4貫徹誰工作誰負責安全的原則,乙方發生事故必須保護現場並立即報告甲方,不得隱瞞、拖延不報,應按事故“四不放過”原則進行處理。

  4.5乙方必須要建立安全管理組織體系,明確安全工作第一責任人,建立安全管理制度。

  4.6當甲方認為確實有必要暫停工作並提出要求乙方暫停工作的書面意見後,乙方應當按甲方要求停止工作,乙方實施處理意見後,以書面形式向甲方提出復工要求。在甲方組織驗收並簽字同意後,乙方重新工作。

  4.7乙方工作人員應對所在的工作區域、作業環境、操作設施裝置、工器具、安全設施等進行認真檢查,發現隱患立即停止工作,並經落實整改後方準繼續工作。各類安全防護設施變更必須經工作負責人和甲方指派的安全管理人員的同意,辦理手續,並採取必要、可靠的安全措施後方能拆除、更動現場安全防護設施。任何一方人員,擅自拆除、更動所造成的後果,均由該方負責。4.8乙方必須嚴格執行甲方消防規定,正確使用動火工作票。

  4.9乙方必須為作業人員配備應有的勞動保護用品、用具。在甲方有統一要求時,必須按照甲方要求配備勞保服裝、安全帽、安全帶等防護用品。乙方所屬人員的身體健康狀況必須能滿足所從事工作的要求。

  4.10乙方在工作期間,應按甲方安全文明工作的策劃要求,對所承擔工程區域的文明工作、環境及裝置維護負責。按順序工作、物料堆放整齊有序,工完料盡場地清,現場垃圾按甲方指定堆放並及時清理。

  五、事故處罰:

  發生安全事故按照如下規定進行考核。

  5.1事故處罰:發生特大、重大事故及一類障礙的考核,執行甲方的有關規定。

  5.2人身傷害:發生人身傷害的考核,執行甲方的有關規定。

  5.3發生裝置二類障礙及異常的處罰如下:

  5.3.1發生人為責任二類障礙,扣罰責任單位2000元。

  5.3.2發生非人為責任二類障礙,扣罰責任單位1000元。

  5.3.3發生人為責任異常,扣罰責任單位800元。

  5.4安全管理

  5.4.1日常考核:

  5.4.1.1發生火險、火情的考核,執行本細則“消防管理”的有關規定;

  5.4.1.2發生交通事故及交通違章事件的考核,執行地方公安部門和本細則“車輛管理”的有關規定。

  5.4.1.3發生下列情況之一者,一年內首次發現,考核500元,重複發生加倍考核,發生其他違反相關規定的考核500-1000元。

  1)進入現場不戴安全帽;

  2)高空作業不扎安全帶;

  3)高空作業隨意拋擲工具和材料;

  4)酒後上班工作;

  5)無票作業、無票操作以及不嚴格執行操作監護制度;

  6)氧、乙炔瓶混放、混運;

  7)不按規定穿戴勞動保護;

  8)巡視檢查裝置不到位,走捷徑

  9)架子搭設不合格,跳板沒固定、作業平臺無護攔;

  10)停電作業沒按規定停電、驗電、掛接地線;

  11)操作中監護人員隨便離開現場

  5.4.2安全管理:發生下列情況之一者考核500-1000元;

  5.4.2.1各種安全工器具沒按時檢驗,每臺次考核1000元;

  5.4.2.2工作人員危險點不清或安全措施沒全部執行,考核1000元;

  5.4.2.3本部門、本班組發生不安全事件沒有認真進行專題分析,考核1000元;

  5.4.2.4沒按時進行安全活動、沒按要求學習上級檔案、安全通報,考核1000元;

  5.4.2.5事故通報、班組安全活動記錄,單位領導沒簽署意見,考核500元;

  5.4.2.6安全生產管理制度不健全或不認真執行,考核1000元;

  5.4.2.7電纜防火一處不合格,考核500元;

  5.4.2.8“兩票”一份不合格。考核1000元;

  5.4.2.9有關安全管理方面的考試不及格,每人次考核100元;

  5.4.2.10各種報表、不安全事件分析報告不及時上報,每次考核500元;

  5.4.3在安全生產工作中,凡發生裝置二類及以上障礙、人身傷害及以上事件的部門,由部門領導負責立即向公司領導及主管部門領導報告,不按規定報告者即為隱瞞事件。對責任單位和責任者,按同等事件給予加倍考核。

  5.4.3.1在對事故進行調查過程中,發生以下情況使事故調查不能正常進行或不能得出正確結論,對主要當事人和領導比照隱瞞事件處理:

  1)隱瞞事故重要情節的;

  2)向調查人員出示虛假證明或提供偽證的;

  3)躲避、阻礙事故調查的。

  5.4.3.2在公司承包工程的有關單位的工作人員、臨時用工人員,由於自身原因發生不安全事件,比照以上有關規定進行考核。

  發包方(蓋章):(甲方)代表(簽名):

  承包方(蓋章):(乙方)代表(簽名):

  日期:xx年xx月xx日

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