關於食品安全協議書範本（精選10篇）

關於食品安全協議書範本（精選10篇）

　　在學習、工作生活中，協議書在生活中的使用越來越廣泛，簽訂協議書可以解決現實生活中的糾紛。那麼協議書的格式，你掌握了嗎下面是小編為大家收集的關於食品安全協議書範本，歡迎閱讀與收藏。

　　食品安全協議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為確保甲方就餐秩序穩定，保障師生的身體健康，甲乙雙方就食品安全問題達成協議，具體規定如下：

　　一、乙方按照甲方需求為甲方供應 ，供貨日期為 年 月 日至 年 月 日。

　　二、乙方保證為甲方供貨產品的衛生安全、品質規格、營養成分、運輸物流過程均符合《食品安全法》及其他相關法律法規的標準要求。

　　三、乙方無條件同意甲方於協議有效期間內不定期檢驗、核對所供貨產品，以確保食品的品質，安全及營養成分符合要求，檢驗如需費用，由乙方負擔。

　　四、乙方同意認同甲方檢驗、核對所供貨商品的結果。如確有不符合規定之處，甲方有權隨時中止供貨協議，乙方須回收所有不合格產品並承擔因此造成的相應損失。

　　五、乙方所供貨產品如因食品安全問題或品質不合格，對師生健康、權益造成損害，引起食物中毒或其他不良後果，經查明屬實，乙方須承擔因此產生的全部法律責任及經濟賠償責任。

　　六、本合約一式兩份，由雙方各執一份。

　　甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

　　代表人（簽字）： 代表人（簽字）：

　　年 月 日 年 月 日

　　食品安全協議書 篇2

　　甲方

　　乙方：

　　依據《中華人民共和國消費者權益保護法》、《中華人民共和國產品質量法》、《中華人民共和國食品安全法》、《城鄉個體工戶管理暫行條例》、《國務院關於加強食品等產品安全監督管理特別規定》的規定，甲、乙雙方特簽定本合同。

　　一、乙方必須完善進貨手續。進貨渠道必須合法，必須從有正當經營手續且手續完備的經銷商處進貨。

　　二、乙方進購食品，必須向進貨商索取相應的手續，進貨商提供的各項手續（影印件）。

　　三、乙方經營的食品必須隨時接受甲方的檢查，對存在重大質量問題的食品主動向甲方報告，及時召回或交甲方處理。

　　四、乙方經營的食品必須符合保障人體健康和人身、財產安全的國家標準、行業標準；未制定國家標準、行業標準的，必須符合保障人體健康和人身、財產安全的要求。

　　五、乙方不得向甲方提供以下食品：

　　（一）沒有食品檢驗合格證明的食品；

　　（二）沒有中文標明的食品名稱、生產廠名和廠址的食品；

　　（三）沒有食品合格證明材料的食品；

　　（四）無廠名、廠址、生產日期、出廠日期、保質期的食品；

　　（五）過期、失效、變質食品；

　　（六）冒用他人廠名、廠址的食品；

　　（七）偽造或者冒用認證標誌、名優標誌等質量標誌的食品；

　　（八）摻雜、摻假、以假充真、以次充好等不合格食品；

　　（九）注水、未經檢疫合格、偽造檢疫標記的畜禽食品。

　　六、乙方不得進銷來源不明、不合法、票證不齊全的食品，凡擅自進銷者，一切後果由乙方承擔。

　　七、乙方必須嚴格執行不合格食品退市制度。如在進購食品中因疏忽購進不合格食品，由乙方自行消毀。乙方隱匿不報，被甲方發現，甲方將依法進行處理。

　　八、乙方不認真按本責任書履行義務，因提供不合格食品給甲方造成人身、財產損失的，必須承擔相應的賠償責任，並自覺接受甲方的檢查處理，構成犯罪的，移送司法機關處理。

　　九、本合同一式三份，甲、乙雙方各執一份，報食品監督所一份備案。經雙方簽字後有效。

　　甲方

　　乙方：

　　年 月 日

　　食品安全協議書 篇3

　　甲方（市場經營者）：

　　乙方（食品或食用農產品經營者）：

　　根據《中華人民共和國合同法》、《國務院關於加強食品等產品安全監督管理的特別規定》等規定，為保障本市場交易的食品及食用農產品安全，維護市場信譽，經協商一致，達成如下協議：

　　第一條 對場內銷售或準備銷售的食品和食用農產品實行安全檢驗制度。

　　（一）法律、法規或政策規定應當檢驗合格方可銷售的食品或食用農產品，甲方有權要求乙方出示由法定檢驗機構出具的質量合格檢驗報告（或由供貨商簽字或蓋章的影印件）。如無法出示的，乙方不得銷售。

　　（二）按照國家、地方或行業有關質量標準，甲方對乙方經營的食品或食用農產品質量進行抽檢或委託法定檢驗機構檢驗。對經抽檢或檢驗為不符合有關安全標準的食品或食用農產品禁止在場內銷售。

　　第二條 對場內從事食品或食用農產品銷售的經營者實行安全保證金制度。

　　（一）甲方向乙方收取食品或食用農產品安全保證金人民幣 元（大寫 ）。

　　（二）因乙方銷售的食品或食用農產品質量不合格、食用不安全而侵害消費者合法權益的，甲方先行向消費者賠償。

　　1、先行賠償金從乙方繳納的食品或食用農產品安全保證金中扣除，不足部分向乙方追償；

　　2、甲方先行賠償後，乙方應於甲方先行賠償之日起 日內補足安全保證金。

　　（三）場內租用合同終止時，甲方應於合同終止之日起 日內退還乙方食品或食用農產品安全保證金餘額。

　　（四）甲方定期公佈食品或食用農產品安全保證金的繳納和支付情況，接受乙方的查詢和監督。

　　第三條 甲方的權利和義務

　　（一）向乙方提供符合國家有關安全衛生等規定的經營場所和必備的配套設施，並依照法律、法規及政策有關規定及本合同的`約定，對乙方在場內經營的食品及食用農產品安全進行管理和監督。

　　（二）有權核驗乙方的經營資格，有權要求乙方出具法律、法規及政策規定應當具備的食品或食用農產品質量檢驗檢疫報告、QS質量認證標誌等證明檔案。

　　（三）及時將抽檢或檢驗結果告知乙方。對經抽檢或檢驗為不符合有關安全標準的食品或食用農產品，有權要求乙方暫停銷售，督促乙方銷燬或合理處置，並報告有關行政主管部門。

　　（四）有權定期對乙方的經營環境、條件、內部安全管理制度和經營的產品是否符合法定要求進行檢查，發現不符合法定要求產品或其他違法行為的，及時制止並立即報告有關行政主管部門。

　　（五）乙方有下列情形之一，有權取消乙方在場內的經營資格：

　　1、造成食品或食用農產品安全責任事故；

　　2、無正當理由拒絕或逃避抽檢或檢驗；

　　3、所經營的食品或食用農產品在一個月內三次被抽檢或檢驗為不符合有關安全標準；

　　4、拒不交納或補足食品或食用農產品安全保證金。

　　第四條 乙方的權利和義務

　　（一）依法辦理相關證照，在甲方指定區域內從事合法經營活動，保證經營的食品或食用農產品質量合格、食用安全。

　　（二）建立食品或食用農產品進銷貨臺帳，嚴格進貨檢查驗收，驗明產品合格證明和產品標識，向供貨商索要法定檢驗機構出具的檢驗報告（或由供貨商簽字或蓋章的影印件），儲存並向甲方出示能證明合法進貨來源的原始發票、單據及供貨商主體資格證明等材料。

　　（三）對抽檢為不符合有關安全標準的結果無異議的，乙方立即停止銷售，在甲方督促下自行銷燬或合理處置；具備召回條件的，應及時召回。

　　（四）對甲方的抽檢結果有異議的，有權向法定檢驗機構申請檢驗，並先行支付檢驗費用，但不得轉移、藏匿被抽檢為不合格的食品或食用農產品。

　　經法定檢驗機構檢驗合格的，由甲方承擔檢驗費用；不合格的，由乙方承擔檢驗費用。

　　第五條 違約責任

　　（一）因甲方不能提供符合國家有關安全衛生等規定的經營場所和必備的配套設施而導致乙方所經營的食品或食用農產品質量不合格、食用不安全的，甲方應賠償由此給乙方造成的損失。

　　（二）下列情形，甲方有權要求乙方支付相當於食品或食用農產品安全保證金金額的違約金：

　　1、法律、法規或政策規定應當檢驗合格方可銷售的食品或食用農產品，乙方無法出示或拒不出示由法定檢驗機構出具的質量合格檢驗報告（或由供貨商簽字或蓋章的影印件），仍繼續銷售該食品或食用農產品。

　　2、乙方拒不銷燬或合理處置不符合安全標準的食品或食用農產品，仍繼續銷售或轉移、藏匿該食品或食用農產品。

　　（三）甲方不按約定及時退還食品或食用農產品安全保證金餘額的，自按本合同約定應退款期限之第二天起至實際退款之日止，甲方按日向乙方支付應退款 %的違約金。

　　第六條 爭議解決方式

　　本合同產生的爭議，由雙方協商解決，或申請有關部門調解；協商或調解不成的，雙方選定下列其中一種方式（在□內打√）予以解決：

　　（一）提交重慶仲裁委員會仲裁。 □

　　（二）依法向人民法院起訴。 □

　　第七條 附則

　　其他約定：

　　本合同自雙方當事人簽字或蓋章之日起生效，本合同一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）： 乙方（簽章）：

　　法定代表人： 身份證號碼：

　　委託代理人： 委託代理人：

　　聯絡電話： 聯絡電話：

　　年 月 日 年 月 日

　　食品安全協議書 篇4

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　為確保甲方出售食品之品質與衛生安全，維護學生飲食健康，經雙方同意簽訂此合約，其條款如下：

　　第一條產品名稱：_________。

　　第二條合約有效期間：自________年____月____日起至________年____月____日止;期滿本合約效力終止，如雙方有意續約應另行簽訂之。

　　第三條乙方保證第一條所列產品之品質規格，衛生安全及營養成分均符合_________販售食品作業程式(以下簡稱本作業程式)相關規定。

　　第四條乙方同意於合約有效期間內隨時接受_________不定期查核工廠之製造作業，品質管制及衛生管理情形與抽驗產品，以確保校園食品的品質，衛生安全及營養成分，其檢驗費用由乙方負擔。

　　第五條乙方同意認同前條查核與產品抽驗作業結果，如經確認後確有不符本作業程式之規定時，乙方願於通知改善函發文之日起七日內回收所有不合格產品。

　　第六條乙方同意於產品有效期限之前就該項產品回收完畢。

　　第七條乙方所產製之產品如因品質或衛生安全不良致損害員生之健康及權益，經查明屬實時，乙方願負法律責任及賠償責任。

　　第八條乙方同意如因違反本合約或本作業程式各有關規定而損害甲方之權益時，乙方願負賠償責任。

　　第九條本合約經雙方同意訂立，雙方應確實遵守。

　　第十條本合約一式二份，由雙方各執一份為憑。

　　甲方(蓋章)：_________

　　乙方(蓋章)：_________

　　代表人(簽字)：_________

　　代表人(簽字)：_________

　　地址：_________

　　地址：_________

　　電話：_________

　　電話：_________

　　________年____月____日

　　________年____月____日

　　食品安全協議書 篇5

　　甲方：______市______貿易有限公司

　　乙方：______市______貿易有限公司

　　為了貫徹落實食品安全工作責任制，規範經營者的經營行為，經甲乙雙方協商達成食品安全經營協議如下：

　　一、甲方向乙方供貨同時，要主動向乙方提供本單位的營業執照、食品衛生許可證、酒類專賣許可證等主體資格以及資質證明，並保證其合法性、真實性。若提供的資料不真實其後果以及涉及到的法律責任由甲方自負。

　　二、乙方有權向甲方索要單位營業執照、食品衛生許可證、酒類專賣許可證等主體資格以及資質證明，在進貨時索取並查驗上述證照的合法性；同時，對購進的商品按批次向甲方索取質量檢驗檢疫證明，並對商品包裝上的標識以及內在質量進行檢查和抽查，查驗商品的真實性；記好“兩本帳”，就是在購進商品時應當建立進貨臺帳和銷貨臺帳，分別記載生產廠家、進貨渠道、商品質量保證期限及商品銷售去向等情況，認真填寫登記簿，不得虛填、漏填、不填，否則所發生的後果以及所涉及的法律責任自負。

　　三、甲乙雙方要對經銷的食品及時跟蹤服務，不得對食品安全做虛假宣傳，誤導消費，坑害消費者。在銷售過程中如發現有質量問題，要及時處理，不予銷售。對已銷售的存在安全隱患的商品要按銷貨臺帳記載追回，甲方要積極配合乙方進行善後處理，協助乙方解決好消費者投訴和糾紛。甲乙雙方根據商品質量問題產生的原因，分清責任，各自承擔經濟損失和法律責任。

　　本協議一式三份。甲、乙雙方各持一份、送交轄區工商所備案一份。本協議自簽字之時起生效。

　　甲方：______

　　______年______月_____日

　　(蓋章)乙方：______

　　______年______月______日

　　食品安全協議書 篇6

　　供貨方：(以下簡稱甲方)

　　購買方：(以下簡稱乙方)

　　為保證食品安全，規範食品經營行為，增強供需雙方的食品安全責任意識，提高供需雙方的誠信意識。甲方與乙方經友好協商，簽署如下協議：

　　一、合作關係：

　　1、乙方所供食品，必須符合食品標準，如出現食品衛生質量問題，甲方無條件退貨或換貨。

　　2、乙方必須持有食品衛生許可證和工商營業執照，且經營狀況良好。

　　3、乙方在供貨時應提供食品檢驗合格證或者化驗單。乙方在供貨時不得提供以下食品：

　　(1)無品名、產地、廠名、生產日期、保質期及中文標識及原料說明的定型包裝食品。

　　(2)超過保質期限或不符合食品標籤規定的定型包裝食品。

　　(3)腐敗變質、油脂酸敗、黴變、生蟲、汙穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常，含有毒、有害物質汙染，可能對人體健康有害的食品。

　　(4)病死或者死因不明的水產品、畜、禽及其製品、劣質食用油、不合格調味品、工業用鹽、非碘鹽或非食品原料和濫用食品新增劑、農藥殘留超標的蔬菜等。

　　(5)以上其他不符合食品衛生標準和要求的食品。

　　4、乙方必須根據甲方提出的品種、規格、品牌、數量送貨，並在甲方規定的時間內及時送到。

　　5、乙方提供貨物的價格必須按當地物價局規定價格執行。

　　6、乙方建立食品索證制度，向供貨者索取食品的檢驗合格證或者化驗單，並進行驗收。做好索證登記工作，加強食品庫房管理。

　　7、甲、乙雙方均自覺遵守國家有關法律、法規。

　　二、違約責任：

　　乙方違反以上協議

　　(1)甲方有權中止乙方的供貨商資格。

　　(2)因所供應食品的質量問題引起食物中毒等食源性疾病的發生或其他事故由供貨方負全部責任，並承擔由此而引起的全部經濟損失。

　　三、備註：

　　1、本協議書用於供貨單位米、面、食用油、冷凍品、豆製品、調味品等食品。

　　2、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份備查，如有未盡事宜，協商解決。

　　3、本協議有效期自20xx年1月1日至20xx年12月31日，經雙方簽字、蓋章生效。

　　乙方：

　　甲方：

　　供貨單位(蓋章)

　　購買方(蓋章)

　　授權代表簽名：

　　負責人簽名：

　　xx年xx月xx日

　　xx年xx月xx日

　　食品安全協議書 篇7

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　為了進一步明確食品衛生安全責任，改善服務態度，提高飯菜質量，保證工人就餐安全，根據食品安全法律法規，經甲、乙雙方協商，特簽訂本協議：

　　一、乙方必須認真貫徹執行食品衛生方面的法律、法規，取得《食品衛生許可證》、從業人員體檢合格證(健康證)。

　　二、乙方在用餐場所配備相應的消毒櫃、保潔櫃、飯桌及其他裝置。保證並杜絕一切外來可疑人員走進食堂內亂串；杜絕工人或外來人員在食堂內喝酒；不使用任何新增劑。

　　三、乙方做到食堂內外、鍋爐房內外環境整潔，做到並做好防鼠、防蠅、防塵和其它害蟲。

　　四、乙方所加工的食品不得有鐵釘、木屑、蠅蟲、頭髮、石子等雜物。

　　五、乙方應嚴格遵守食品加工與分發規程，食品加工要保證熟透，配合保管員嚴格執行食品72小時留樣制度，並做好相關記錄；不得加工腐爛變質食品和經銷各類食物(食堂內不得開設小賣部)。

　　六、乙方應有良好的個人衛生習慣，凡在食堂內工作時必須隨時穿戴清潔的工作服，按時進行健康檢查和飲食衛生專業知識培訓。

　　七、乙方必須按照正規加工操作程式進行加工。米要淘淨；用具、餐具要洗淨並消毒；菜要保證洗2至3次，洗淨為止，做到無汙跡、害蟲等。做好食堂每天的消毒、衛生保潔工作。

　　八、乙方承諾向工人供應的食物符合食品安全衛生，若出現食品衛生安全方面的問題願承擔相應的責任。

　　九、乙方應嚴把食品採購(進庫)關，建立食物(營養餐物資)進出臺帳，索取購貨發票，做好營養餐物資進出庫記錄，嚴禁採購腐爛變質食品及檢疫部門檢驗不合格的肉類。食品存放要安全可靠，除菜油、豆腐(用水泡好)、雞蛋之外的一切營養餐物資必須放置在離地面70釐米高的桌子上，並且不能貼近牆身；營養餐物資實行隔離(熟食與生食隔離、成品與半成品隔離、葷素食隔離)。

　　十、乙方要做好營養餐物資接收及發放、留樣及看護記錄；做好食堂保管室的保潔、乾燥工作。做好營養餐檯賬、總賬及存檔等工作；做好食堂監督檢查、食堂保管室的消毒記錄工作。

　　十一、本協議一式三份，甲、乙及上級主管部門各執一份。

　　十二、自簽定之日起生效。

　　甲方負責人(簽字)：

　　_____年_____月_____日

　　乙方(簽字)：

　　_____年_____月_____日

　　食品安全協議書 篇8

　　購買方(簡稱甲方)：____________

　　供貨方(簡稱乙方)：____________

　　為保證食品安全，規範食品經營行為，增強甲乙雙方的食品安全責任意識，提高甲乙雙方的誠信意識。甲方與乙方經友好協商，簽署如下協議：

　　第一條產品名稱：_______________________________________。

　　第二條協議期限：自______年______月______日起至______年______月______日止，共計______日;期滿本合約效力終止，如雙方有意續約應另行簽訂之。

　　第三條乙方保證第一條所列產品之品質規格，衛生安全及營養成分均符合_________販售食品作業程式(以下簡稱本作業程式)相關規定，如出現食品衛生質量問題，甲方無條件退貨或換貨。

　　第四條乙方必須持有食品衛生許可證和工商營業執照，且經營狀況良好。

　　第五條乙方同意於合約有效期間內隨時接受甲方不定期查核工廠之製造作業，品質管制及衛生管理情形與抽驗產品，以確保食品的品質，衛生安全及營養成分，其檢驗費用由乙方負擔。

　　第六條乙方同意認同前條查核與產品抽驗作業結果，如經確認後確有不符本作業程式之規定時，乙方願於通知改善函發文之日起七日內回收所有不合格產品。

　　第七條乙方在供貨時應提供食品檢驗合格證或者化驗單。乙方在供貨時不得提供以下食品：

　　1、無品名、產地、廠名、生產日期、保質期及中文標識及原料說明的定型包裝食品。

　　2、超過保質期限或不符合食品標籤規定的定型包裝食品。

　　3、腐朽變質、油脂酸敗、黴變、生蟲、汙穢不潔、混有異物或者其他感官性狀異常，含有毒、有害物質汙染，可能對人體健康有害的食品。

　　4、病死或者死因不明的水產品、畜、禽及其製品、劣質食用油、不合格調味品、工業用鹽、非碘鹽或非食品原料和濫用食品新增劑、農藥殘留超標的蔬菜等。

　　5、以上其他不符合食品衛生標準和要求的食品。

　　第八條乙方所產製之產品如因品質或衛生安全不良致損害員生之健康及權益，經查明屬實時，乙方願負法律責任及賠償責任。

　　第九條乙方同意如因違反本合約或本作業程式各有關規定而損害甲方之權益時，甲方有權中止乙方的供貨商資格，並且因所供應食品的質量問題引起食物中毒等食源性疾病的發生或其他事故由乙方負全部責任，並承擔由此而引起的全部經濟損失。

　　第十條因本合同產生紛爭的，首先可由甲乙兩方進行協商解決，在明確兩方職責的情況下解決紛爭;如果兩方商量後仍不能解決紛爭的，則能夠根據民事訴訟法和合同法的相關限定，向法院提訴訟訟，由法院來依法裁判。

　　購買方：______________

　　供貨方：______________

　　日期：______________

　　食品安全協議書 篇9

　　甲方：

　　乙方：xx大酒店有限責任公司

　　為了加強集體聚餐食品安全管理，預防事物中毒事故發生，確保進入酒店就餐人員身體健康及生命安全，本著食以安為先的原則，根據《中華人民共和國食品安全法》有關法律規定和平涼市崆峒區食品藥品安全相關規定，經過雙方協商就乙方承接甲方_年 月日 食品安全方面事宜達成如下協議：

　　一、甲乙雙方必須認真貫徹執行國家制定的食品安全法律、法規、制度。

　　二、甲乙方承擔的安全責任、權利

　　1.甲方應按約定用餐，妥善使用乙方提供的設施裝置及餐具。

　　2.乙方應按照相關法律法規的要求，保證提供的食品、用餐場地及服務的安全與衛生。

　　3.乙方有義務報備食品藥品監督局進行備案查驗，並嚴格執行食物留樣制度。

　　4.若由於乙方原因，造成客人在酒店用餐發生食品安全事故，由乙方承擔全部責任，承擔相應經濟賠償及法律責任。

　　5.若由於甲方原因，造成食品安全事故，由甲方全權承擔相關責任。

　　6.發生食物中毒事件，甲乙雙方均有義務立即上報食品藥品監督局並保護好現場，不得隱瞞。

　　7. 乙方應向甲方提供結算清單。

　　8. 此合同中承擔安全責任事項僅包含乙方提供的用餐食品，若查明屬於甲方外帶食品，乙方不承擔任何法律責任。

　　三、本合同自簽訂時生效，合同未盡事宜，雙方另行協商解決。本合同正本一式兩份，雙方各執一份，簽字或蓋章後生效。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　聯絡地址：

　　聯絡地址：

　　聯絡電話：

　　聯絡電話：

　　聯 系 人：

　　聯 系 人：

　　日 期：年 月 日

　　日 期：年 月 日

　　食品安全協議書 篇10

　　甲方（工程總包方）：_____

　　乙方（工程分包方）：_____

　　一、目的

　　為了更好的貫徹大興區衛生局對施工現場食品及食堂衛生的要求，並且防止施工現場因食堂不衛生、食品不合格所造成安全事故，特制定本協議。

　　二、預防措施及要求

　　1、嚴格遵守《中華人民共和國食品安全法》和《中華人民共和國食品安全法實施條例》等法律法規的規定，建築工地食堂必須取得衛生部門發放的餐飲服務許可證後，方可從事食品經營活動。

　　2、保證健全完善原材料進貨索證制度，食品登記臺帳；嚴格食品食品工用具和容器的清洗消毒，從業人員必須持有健康證方可上崗工作。

　　3、食堂保持內外環境的清潔，採取消滅老鼠、蒼蠅、蟑螂的有效措施，避免有害生物的滋生。同時食堂內所有食品用具和容器必須區分“生” “熟”。

　　4、為避免食物中毒的發生，對易發生腐敗變質的食品原料應做到當天採購。冷藏條件不足的，易發生腐敗變質的食品，應做到即做即食，不得食用剩飯菜。

　　5、保證避免食用易引起食物中毒的食品，如：扁豆、發芽土豆、鮮黃花、鮐魚、鮁魚、豬肝和冷葷冷盤等。不在食堂存放有毒有害物質，如亞硝酸鹽、農藥、殺蟲劑等。

　　以上要求如有違反，專案部安全部將進行處罰，直至存在問題更正。

　　甲方（工程總包方）：_____

　　法人或委託人：_____

　　乙方（工程分包方）：_____

　　法人或委託人：_____

　　本條款一式三份，簽字蓋章後有效。

　　_____年_____月_____年_____月_____日_____日