還款協議書怎麼寫
還款協議書怎麼寫
在現在社會，協議書的使用頻率呈上升趨勢，簽訂協議書能夠較為有效的約束違約行為。寫協議書需要注意哪些問題呢？以下是小編整理的還款協議書怎麼寫，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
還款協議書怎麼寫1
根據國家教委、財政部（1987）教計字139號檔案精神，_________大學_________系_________專業_________級學生_________（學號_________），自_________年至_________年共計向_________大學借貸無息貸款（大寫）：_________；現在已歸還（大寫）：_________。貸款學生因在畢業前不能全部還清所欠貸款，根據國家教委、財政部（1990）教財49號和_________大學_________號檔案精神，經貸款學生本人申請，並徵得經濟擔保人_________同意和負責經濟賠償擔保，特商籤該協議如下：
1．協議還款期限為一年，自_________年_________月至_________年_________月止。貸款學生在此期限內可隨時來人或透過郵局、銀行匯款辦理還款結算手續。
2．貸款學生在未還清全部所欠貸款之前，暫不發給畢業證書（含學位證書）。
3．根據“有貸必還”的原則，對未履行該協議，拖延還款期限者，學校有權向經濟擔保人追回其全部所欠貸款，並追收所欠貸款年額的5％的滯納金。
貸款方（蓋章）：_________ 借款人（簽字）：_________
負責人（簽字）：_________ 經濟擔保人（或單位）（簽章）：_________
開戶行：_________
帳號：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
還款協議書怎麼寫2
甲方：XX投資公司
乙方：XX皮貨集團
丙方：XX實業公司
鑑於：
1、乙方於XX年X月X日向甲方借款人民幣X仟萬元，但未能於還款到期日將借款歸還甲方。
2、乙方在甲、乙雙方於XX年X月X日就乙方債務償還事宜簽訂的《還款協議》規定的期限內仍未能償還上述債務（見附件1）。
3、丙方開發建設了位於XX市X區X路X號的“XX商場”房地產，併為該房地產實際所有人。
4、“XX商場”土地及房屋權屬情況如下（見附件2：房屋概況圖紙）：
（1）丙方於XX年X月X日以劃撥方式取得該地塊土地使用權，使用期限年，用途為商業；
（2）該幢房產為混合結構建築，建築面積共計平方米；
（3）該幢房產中有XX平方米已取得X房權證X字X號房屋所有權證（見附件3），所有權人為丙方，並已部分設定抵押，其餘部分房屋面積未取得房屋所有權證；
（4）丙方就該幢房產於XX年X月X日與XX超市簽訂《租賃合同》，租期截止至20xx年年底。
說明：保證責任可以不寫第5、6條
5、乙方為丙方的法人股東，持有丙方X股權（見附件4），且乙方、丙方法定代表人均為“XXX”。
6、丙方已就X仟萬元債務的償還方案召開了股東大會，並形成了股東大會決議（見附件5）。）
甲、乙、丙三方經協商就乙方向甲方償還人民幣X仟萬元債務並由丙方對該債務的償還提供擔保事宜，達成如下協議：
一、乙方同意於XX年X月X日前履行還款義務，以現金形式償還甲方人民幣X仟萬元。
二、丙方對乙方償還人民幣X仟萬元承擔連帶保證責任。
三、丙方承擔保證責任的期限為自本協議第一條規定期限開始起2年。
（關於第四條的說明：如丙方不能自動履行，透過訴訟程式可能因保證責任不能規定特定履行方式而不被支援。不寫，判決生效後在執行階段仍然會採取如下方式辦理；但寫上，對乙、丙方有督促作用。
四、如乙方到期不能履行還款義務，丙方同意將“XX商場”整幢房產中未取得房屋所有權證部分作為還款的抵押擔保。具體操作方式如下：
1、擬作為抵押擔保的房地產範圍為：
位於XX市X區X路X號房屋所有權證載明建築面積以外整幢房屋。
2、丙方應在乙方還款到期日起20個工作日內就擬抵押的房產交清法律法規規定的各項費用並辦理丙方為產權人的房產證。
3、丙方應在取得房產證後3個工作日內到房屋管理部門辦理甲方為抵押權人的抵押登記手續。
4、抵押期限：至還清全部債務之日止。
5、抵押物處分：依法律規定，將抵押物進行拍賣，以取得的價款優先受償。
五、丙方有關“XX商場”房地產權屬宣告：
1、丙方保證本協議“鑑於”部分第2條、第3條所述真實無誤。
2、丙方保證除“鑑於”部分第4條第3款外未就該房地產設定抵押。
3、丙方保證除“鑑於”部分第4條第4款外未簽訂其他租賃合同。
4、丙方保證不與XX超市變更租賃合同，形成對甲方不利的租賃條件，如降低租金、延長租期等。
5、丙方保證該房地產除未補交土地出讓金及申請辦理房屋所有權證的費用外，不存在任何權屬糾紛和債務。其作為該房地產唯一實際所有人就該房地產有權設定抵押。
6、如丙方保證內容不實的，由丙方向甲方承擔違約責任。
六、如乙方、丙方違反本協議規定使甲方債權無法實現，甲方除仍有權要求乙方、丙方承擔連帶還款義務外，還有權要求乙方、丙方承擔由此給甲方造成的一切經濟損失。
甲方：
乙方：
丙方：
法定代表人：
法定代表人：
法定代表人：
簽訂時間：
簽訂時間：
簽訂時間：
還款協議書怎麼寫3
______公司：
我司於______年____月____日向貴司借款人民幣______元，用於______。該筆借款於______年____月____日到期。我司未能於該日期歸還上述款項，因而對貴司形成債務。
現就我司償還貴司______元債務有關事宜，雙方經協商達成如下協議：
我司承諾提供______作為擔保，並分______期按照如下的還款進度將前述拖欠的貨款支付貴司：
風險提示：
還款計劃書的目的是債務人向債權人承諾及時還款。除了還款進度和違約責任的承諾外，對於欠款的性質、時間、金額也必須明確，以免雙方對該筆款項的內容認定不一而產生糾紛。
此外，正常情況下，金額的填寫最好包括大寫和小寫兩種方式，以供對照，儘可能避免筆誤或後期改動等情況。
第一期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第二期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第三期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
第四期：______年____月____日前支付人民幣______元整。
風險提示：
除每一期的還款截止時間和金額外，如有必要，可指定還款方式。
無論是否制定還款方式，或指定何種還款方式，在實際收到款項時，都必須保留相關的有效還款憑證，以免對方不認賬。
如我司不按協議約定的期限和數額支付給貴司欠款及利息的，我司除了應按照本協議的約定返還貴司上述所欠款項外，還應當向貴司支付______萬元違約金。
還款協議書怎麼寫4
甲方（債權人）：----
地址：----郵編：----電話：----
乙方（債務人）：----
地址：----郵編：----電話：----
為了使___________，雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1.還款金額：人民幣----。
2.還款期限：自簽訂此協議之日起乙方至----年--月--日前還清。
3.利率：按照的利率執行，具體為：_____。
第二條抵押物
乙方將作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條甲乙雙方的義務
（一）甲方的義務：
1.對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2.在甲方到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給甲方。
（二）乙方的義務：
1.應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。
2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。
第七條本合同經___________見證後生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
甲方：（公章）
代表人：
乙方：（公章）
代表人：
簽約日期：
見證單位：（簽章）：
還款協議書怎麼寫5
買受人：
出賣人：
買受人與出賣人現就首付款分期付款達成以下協議：
第一條、付款方式
買受人向出賣人繳納購房首付款計人民幣元，（大寫：人民幣百拾萬仟百拾元整）；剩餘首付款共計人民幣元，（大寫：人民幣百拾萬仟百拾元整），買受人同意按分期付款方式向出賣人支付，分期按以下時間付款：
第二條、買受人逾期付款的違約責任
買受人如未在分期付款期限內付款，按下列方式處理：
1、逾期在____日之內，自本協議約定的應付款之日起，買受人按日向出賣人支付逾期應付房款金額3‰的違約金，協議繼續履行；
2、逾期超過____日的，出賣人有權解除本協議。出賣人解除本協議的，買受人一次性還清剩餘首付款的同時並按總房款的5%向出賣人支付違約金。
第三條、關於房屋產權轉移及產權登記的約定
1、在買受人未付清全部購房款本息前，房屋的所有權中的處分權歸出賣人享有，買受人只對該房屋享有使用的權利，買受人不得擅自將該房產抵押、轉讓或租賃給任何第三人，若需出租應經出賣人同意。在買受人付清全部購房款本息後，該房屋的包括處分權在內的所有權全部轉移至買受人享有。
2、由於買受人的原因導致不能辦理產權證的，出賣人不承擔責任。
3、在買受人未還清首付款前，出賣人可不為買受人所購買的房屋辦理產權。
第四條、解除協議時相關事項的處理
若因買受人逾期付款而導致出賣人解除本協議，出賣人只需書面通知買受人即可將本協議解除，其他事項依法律程式解決；出賣人不再履行本協議的義務，亦不承擔違約責任。
第五條、本協議連同附件頁，一式份，雙方各執一份。
買受人（簽章）： 出賣人（簽章）：
________年____月____日 ________年____月____日
還款協議書怎麼寫6
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條個人還款協議書還款內容
還款金額：_________人民幣。
還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至年月日前還清。
利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條個人還款協議書擔保
債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條個人還款協議書雙方義務
(一)債權人的義務：
對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
在債權人到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給債權人。
(二)債務人的義務：
應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條個人還款協議書違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條個人還款協議書本合同經見證後生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
債權人：(簽章)
代表人：________________
債務人：(簽章)
代表人：________________
簽約日期：_____年_____月_____日
見證單位：(簽章)：
還款協議書怎麼寫7
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________ 經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1.還款金額：_____________________________人民幣。
2.還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至______年__月___日前還清。具體為_______________________________________。
3.利率：按照________________的利率執行，具體為：________________。
第二條擔保
債務人將___________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條雙方義務
債權人的義務：
1.對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2.在債權人到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給債權人。
債務人的義務：
1.應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2.債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條本合同經見證後生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證人留存二份。
債權人： 債務人：
代表人：________________ 代表人：________________
見證人：：
簽約日期：_____年_____月_____日
還款協議書怎麼寫8
出借人：__________________(以下簡稱甲方)
借款人：__________________(以下簡稱乙方)
今甲方與乙方就借款分期還款事宜，達成以下協議：
第一條 本合同的標的物為借款，金額：人民幣______________元。
第二條 乙方採用分期歸還的方式，歸還借款金額予甲方，歸還日期自_______年_____月______日至________年______月______日止。每月___日前支付甲方人民幣：____________元。
第三條 甲方於本合同訂立的同時，將出借金額：人民幣元交予乙方，並同意乙方對該資金的使用。
第四條 乙方每月採用現金的方式歸還借款，甲方應提供相應的收條。乙方應妥善保護好收條。收條作為乙方履行合同的憑證。
第五條 乙方連續兩次未支付還款，並且未支付到期款的金額達到全部借款的.五分之一時，甲方可以請求乙方支付到期以及未到期的全部借款或者解除合同。由於本條款造成甲方解除合同的，甲方可以向乙方請求一次性支付借款總額 5% 的違約金。
第六條 合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;協商或調解不成的，依法向人民法院起訴。
本合同一式兩份，雙方各執一份。
出借人(甲方)：_______________借款人(乙方)：________________________年______月_______日_________年______月_______日
還款協議書怎麼寫9
甲方（貸方）：_______________________
電話：_____________ 地址：_________________________
乙方（借方）：_______________________
身份證號碼：____________________
電話：_____________ 地址：_________________________
依據國家有關法律、法規，在平等、自願、協商一致的基礎上，甲乙雙方就乙方由於臨時資金困難向甲方借款一事達成如下協議：
一、借款金額：
乙方向甲方借款人民幣____拾____萬____仟____佰____拾元整（￥_______）
（借貸關係為：甲方借款給乙方）
二、借款利率：
借款利率執行日利率3.3%（萬分之三點三），利息按借款實際天數計算。
三、借款期限：
乙方於______年____月_____日前還清甲方本金及利息。
四、違約責任：
乙方未能按本合同第三條約定日期歸還借款本息，甲方有權按日向乙方收取未付本息千分之五的違約金。超過約定還款期限60日的，乙方須按日向甲方支付未付本息百分之二的違約金，同時甲方保留透過一切合法途徑追償乙方本息及違約金的權利。
五、本協議執行過程中所產生的糾紛雙方協商解決，協商不成的可依法提起訴訟。
六、本協議一式二份，甲乙各執一份。
甲方： 乙方：
日期： 日期：
還款協議書怎麼寫10
甲方(債權人)：北海市xx有限公司
乙方(債務人)：廣西xx有限公司
乙方一直從甲方處購貨，為結清歷次貨款，雙方於年月日對此日前的貨款進行了統計核算。經核對，截至年月日，乙方欠有甲方貨款元(大寫：人民幣元整)。現因乙方資金不能及時回籠，所以無法在對賬後一次性付清上述貨款。為妥善解決欠付貨款的問題，現經雙方協商一致，達成協議如下：
第一條還款內容
一、還款金額
截至年月日，乙方欠有甲方貨款總額元(大寫：人民幣元整)。
二、還款時間
為了保證甲方上述債權的實現，乙方承諾按如下時間償還：
1、第一期：乙方承諾於年月日日前支付貨款元(大寫：人民幣元整)。
2、第二期：乙方承諾於年月日日前支付貨款元(大寫：人民幣元整)。
3、第三期：乙方承諾於年月日日前支付貨款元(大寫：人民幣元整)。
三、還款方式
上述貨款透過銀行轉賬方式轉至甲方的銀行賬戶，賬戶資訊如下：
公司名稱：
開戶行：
賬號：
第二條各方的權利與義務
1、乙方應按照本協議規定時間內主動償還對甲方的欠款。
2、甲方在收到欠款時，需向乙方出具相應金額的正式發票。
第三條違約責任
1、乙方如不按時歸還貨款的，應支付甲方違約金;乙方每逾期一日，應以貨款總額為基數按每天千分之一的比例支付甲方違約金，直至全部付清為止。
2、如果乙方有一期未按上述時間足額給付，則甲方有權就剩餘貨款向甲方所在地法院起訴解決。甲方因主張權利產生的各項費用由乙方承擔。
第四條其他事項
本合同一式貳份，甲、乙雙方各執一份，自雙方蓋章之日起生效。
甲方(蓋章)：
法定代表人(或授權代表)：
乙方(蓋章)：
法定代表人(或授權代表)：
簽約日期：年月日
簽約地點：
還款協議書怎麼寫11
甲方(貸款方)：
乙方(借款方)：
因乙方向甲方申請借款肆佰玖拾叄萬五仟元，經甲方有關部門審查批准，乙方於20xx年4月13日在甲方處借款一筆，金額 3000000元，期限為五年，至20xx年4月30日到期。為了確保貸款如期歸還，現根據《貸款通則》及有關貸款管理規定，並在平等的基礎上，經甲、乙雙方充分協商，特訂立如下協議：
一、乙方必須在甲方處開立存款基本賬戶，並在每月結息或還款日前，保證存款賬戶有足額可劃資金供甲方扣劃用於歸還乙方的到期本息。
二、乙方必須按月交清每月應付貸款利息，如逾期未交，逾期利息部分可由甲方計算複利。
三、根據乙方的經營狀況和貸款情況，經雙方商議，乙方從借款日起分期還清借款本金，具體還款計劃如下表：
乙方必須恪守信用按期履行還款計劃，如確有特殊情況，必須向甲方提出延期還款申請，經甲方同意後，可順延到下月或下期歸還，否則，將按逾期貸款的有關規定對超過還款計劃的逾期部分以10.656計收貸款利息。
四、如超過3個月(含3個月)以上未交應付利息，或超過3個月(含3個月)未按計劃歸還本金，甲方有權依法處置乙方的抵押物，提前收回貸款本息。
五、為加強貸款管理，確保貸款用途的真實性以及按期歸還貸款本息，乙方有義務每月向甲方提供業務及財務報表，如有必要，甲方有權隨時對乙方的經營狀況及財務收支情況進行檢查，乙方應無條件全力予以配合，如發現乙方有意逃避或阻撓甲方的檢查，甲方有權提前收回貸款本民。
六、甲方必須對乙方的商業秘密及財務經營資訊進行保密，不得自行向外洩露。
七、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。
本協議自甲、乙雙方簽字之日起生效。
甲方(簽章)：
乙方(簽章)：
二0XX年五月十三日
還款協議書怎麼寫12
甲方（債權人）：_______________________
乙方（債務人）：_______________________
為了使_______________________，雙方經過友好協商，就有關事項協議如下：
第一條 還款內容
1.還款金額：人民幣_____________________________________。
2.還款期限：自簽訂此協議之日起至_________年_________月_________日前還清。
3.利率：按照的利率執行，具體為：_______________________。
第二條 抵押物
乙方將________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至乙方還清甲方與本合同有關的全部款項及利率為止
第三條 甲乙雙方的義務
（一）甲方的義務：
1.對甲方交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2.在甲方到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給甲方。
（二）乙方的義務：
1.應按照本協議規定時間主動償還對甲方的欠款及利率。
2.乙方在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條 違約責任
乙方如因本身責任不按合同規定支付給甲方欠款及利息的，乙方應負責違約責任。
第五條 本合同經________________見證後生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________
代表人（簽字）：_______ 代表人（簽字）：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
還款協議書怎麼寫13
甲方：武漢南洋金地置業有限公司
乙方：孫元和
丙方：鄭全進
甲乙雙方基於201 0年元月20日簽訂的二份《借款合同》，甲方借取乙方20xx萬元，在借款逾期後，甲方仍然不能還款。針對還款事宜，雙方經過協商一致特簽訂此還款協議：
一、甲方借取乙方的20xx萬元本金，自201 2年4月1 9日起仍按月利率35‰計息。此20xx萬元本息，甲方分三次全部還清，分別於 年 月 日償還乙方本息 萬元、於20xx年 月 日償還乙方本息 萬元、餘下的借款本息於20xx年 月 日前全部還清。還款方式按先息後本、利隨本清的方式進行。
二、在甲方未還清乙方的20xx萬元借款本息前，乙方有權參與甲方的位於武漢市青山區的______________專案的銷售資金管理，甲方有義務配合和保障乙方參與該專案的銷售資金管理，具體方式是在位於武漢市青山區的_____________專案的所有的銷售資金銀行帳戶的印鑑中加入乙方本人的印章，該印章由乙方保管和使用，在甲方還清借款本息後，由甲乙雙方共同取消或變更該印鑑印章，乙方退出該專案的資金管理。
三、甲方若違反本協議約定，除借款本金仍按月利率35‰
計息外，還應當向乙方支付違約金 萬元，同時將乙方的借款本息一次性全部還清。
四、丙方自願為甲方履行上述協議承擔連帶擔保責任，擔保範圍包括但不限於借款本息及違約責任。
五、因履行本合同發生糾紛，由三方協商解決，協商不了，在乙方戶籍所在地人民法院進行訴訟解決。
六、 本協議一式三份，甲、乙、丙各持一份。本協議自甲、乙、丙三方簽字（蓋章）生效。
甲 方：武漢南洋金地置業有限公司（蓋章）
甲方代表：
乙 方： 丙 方：
還款協議書怎麼寫14
債權人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________債務人：________________
地址：________________電話：_____________郵編：________________經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條還款內容
1.還款金額：_________人民幣。
2.還款期限：自簽訂此協議之日起債務人至 年 月 日前還清。
3.利率：按照________________的利率執行，具體還款計劃如下：
4.還款計劃
第 1 頁 共 1 頁
第二條擔保
債務人將________________________________作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條雙方義務
(一)債權人的義務：
1.對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2.在債權人到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給債權人。
(二)債務人的義務：
1.應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2.債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條本合同經見證後生效。
本合同一式四份，甲、乙雙方各執二份。
債權人：(簽章)
代表人：________________
債務人：(簽章)
代表人：________________
簽約日期：_____年_____月_____日
見證單位：(簽章)：
還款協議書怎麼寫15
債權人：
地址： 電話： 郵編：
債務人：
地址： 電話： 郵編：
經過友好協商，雙方就有關事項協議如下：
第一條 還款內容
1．還款金額：人民幣 。
2．還款期限：自簽訂此協議之日起債務人 至 年 月 日前還清。
3．利率：按照的利率執行，具體為： 。
第二條 擔保
債務人將 作為還款的抵押。抵押期限：自本協議生效之日起至債務人還清債權人與本合同有關的全部款項及利率為止。
第三條 雙方義務
（一）債權人的義務：
1．對債權人交來抵押物的單證妥善保管，不得遺失、損毀。
2．在債權人到期還清所有本協議規定的款項後，將抵押物的單證完整交給債權人。
（二）債務人的義務：
1．應按照本協議規定時間主動償還對債權人的欠款及利率。
2．債務人在簽訂協議之日起交付抵押物的所有權證書。
第四條 違約責任
債務人如因本身責任不按合同規定支付給債權人欠款及利息的，債務人應負責違約責任。
第五條 本合同經 見證後生效。
本合同一式六份，甲、乙雙方各執二份，見證單位留存二份。
債權人： （簽章）
代表人：
債務人： （簽章）
代表人：
簽約日期： 年 月 日
見證單位：（簽章）：