賠償事宜調解的協議書

　　甲方：身份證號碼：

　　監護人身份證號碼：

　　住址：聯絡電話：

　　乙方：身份證號碼：

　　監護人身份證號碼：

　　住址：聯絡電話：

　　經甲、乙雙方協商，就2010年月日在上體育課期間因踢球乙方造成甲方眼睛受傷的賠償事宜，自願達成如下協議：

　　一、乙方自願一次性賠償甲方人民幣元（大寫：元），該賠償款包括醫療費、營養費、交通費、後續治療費、診斷費、護理費、誤工費等一切費用。自本協議簽訂後日內，乙方將現金交付給甲方，同時甲方及其法定監護人共同向乙方出具收據。

　　二、乙方按照本協議約定履行完賠償義務後，雙方之間的'人身損害即眼睛受傷賠償糾紛即告終結，一次性處理完畢，雙方之間不再有任何的權利、義務。甲方放棄因任何理由以任何形式再次向乙方主張任何權利。

　　三、若因本協議的履行發生爭議的，可協商解決。協商不成的，可提交東營市仲裁委員會仲裁解決或向東營區人民法院提起訴訟。

　　四、本協議書一式三份，雙方各執一份，證明人一份，經甲、乙雙方簽字蓋章後生效，雙方應按此協議為據，全面切實履行本協議。

　　甲方：（簽印）法定監護人：（簽印）

　　乙方：（簽印）法定監護人：（簽印）

　　證明人：（簽印）

　　年月日