轉運病人協議書（通用8篇）
轉運病人協議書（通用8篇）
在現在的社會生活中，男女老少都可能需要用到協議書，簽訂協議書能夠保證雙方合作愉快。一般協議書是怎麼起草的呢？以下是小編幫大家整理的轉運病人協議書，歡迎大家借鑑與參考，希望對大家有所幫助。
轉運病人協議書 篇1
一、患者姓名性別年齡 。
二、患者或家屬須知以下情況，同意轉運請簽字。
1、我要求此車將我患者送往。
2、已知曉患者危重，搬動和轉運途中由於條件有限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家屬表示理解，並由患方自行承擔責任，與此車及醫護人員無關。
3、其它：
4、轉運前先簽轉運協議，並繳納轉運費用。
5、協議內容患者家屬已充分了解，同意履行該協議。
患者或家屬簽名與病人關係。
醫生簽名：
年 月 日
轉運病人協議書 篇2
根據患者和患者家屬的請求，甲方為乙方提供救護車轉運患者的便利服務，雙方經協商簽訂以下協議：
一、患者姓名_____________性別_____ 年齡________
隨車家屬或陪同：_____________,______________,等___________人。
二、起始地和目的地：從_________________轉送到________________，
預計單程_________________公里，往返_____________公里。
最終以救護車裡程表為準。
三、長途轉送病人收費標準如下：
1、救護車費：5元/公里，（均往返計費）。
2、其他專案費用：需要甲方委派護送醫護人員，按醫生200元/天，護士100元/天收取人員費用。按物價局規定的收費標準執行。
3、轉運途中的過路過橋等費用另行收費。
4、花都區內轉送：車費每次200元，其它費用如醫護人員、氧氣藥品等按實際發生收取。
四、乙方患者或家屬已經知道以下情況，同意以下條款並簽字為憑：
1、 已知曉患者病情危重，轉送途中由於條件所限，隨時存在病情加重，甚至死亡的可能。乙方表示如果出現以上情況與甲方無任何責任和關係。
2、 甲方救護車只配備氧氣和常規急救藥品等醫用材料，每次出車前由甲方專人負責清點和管理。乙方中途使用，按國家規定收取基本費用。
3、轉運前先簽訂轉運協議，並按規定預先收取預算費用的80%，到達目的地後，根據實際里程結算，同時填寫結算單（結算單附後）。
預收人民幣大寫____________￥ ____________ 。
4、協議內容患者或家屬已充分了解，同意履行該協議。
五、乙方必須實際轉運病人，不得以轉送病人的名義進行任何其它運輸，特別是不得從事涉嫌違法運輸。甲方司機或隨車人員如發現乙方涉嫌違法，有權隨時終止協議，並向門診部領導和公安機關彙報，所收取的預付款不予退回。
六、在運輸途中，乙方需注意安全，不得讓甲方司機飲酒，不得指揮甲方司機違章駕駛和違章作業，如因此對患者帶來損傷或發生與第三方的糾紛，甲方概不負，乙方還應賠償甲方相關損失。但如果因為甲方司機違章駕駛和違章作業帶來的一切後果由甲方承擔。
七、違約責任
1、甲方未按規定履行責任，應賠償乙方受到的損失。
2、乙方未按規定履行責任，應賠償甲方受到的損失，還應承擔自身損失部分。
八、本協議一式兩份，雙方各執一份。到達目的地後協議終止。
甲方： 負責人： 司機： 聯絡電話：
乙方：患者________或家屬簽名____________與病人關係_________ 聯絡電話：
身份證影印件：
年 月 日
結算清單：
本次轉送任務已完成，實際單程______________公里，往返___________公里。 費用結算如下：
本次轉運費用應收_______________元，預收________________元，
最終收取乙方人民幣大寫_________________________￥_________
最終退回乙方人民幣大寫_________________________￥_________
以上費用全部結清無異議。
患者或家屬簽字_________，
司機簽字_______。
年 月 日
轉運病人協議書 篇3
甲方（單位）：
乙方（工人）：
經省人民醫院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批准小王同志轉北京醫院治療癲癇疾病，轉診時限為2個月。為妥善解決乙方轉院事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
一、乙方轉診治療工傷所需費用符合工傷保險診療專案目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準 ，超出範圍的專案及藥品費用由乙方承擔。
二、乙方轉診轉院的門診醫療費、住院醫療費由甲方先期墊付。本次轉診時限以外的費用甲方概不負責。
三、為便於轉院後能及時報銷醫療費，乙方應將有關醫療證明儲存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結算清單、住院明細清單、收費單據等憑據。
四、乙方轉院陪護人數不得超過2人，護理人員當地僱傭原則上為一人。
五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發給，按自然天數實行定額包乾每人每天50元。
六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以內憑據報銷。
七、交通費根據乙方及陪護人員因轉院治療實際發生的費用計算憑據報銷（只報銷往返兩次），交通費應當以正式票據為憑據報銷，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。
八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。
甲方（簽章）： 乙方：
代表人： 代表人：
時間： 時間：
轉運病人協議書 篇4
甲方：
乙方：
為提高醫院服務質量，推動醫院衛生服務工作全面開展，確保人民群眾醫療安全，甲乙雙方經過協商，就開展醫院醫療衛生服務合作達成如下協議：
1、乙方在開展醫院醫療衛生服務過程中，凡遇危、急、難、重症病人，不宜在乙方處診治時，應及時與甲方聯絡，並轉送到甲方診治或請甲方會診。
2、乙方限於功能定位和醫療條件而不能開展的診療、檢查專案，應優先介紹患者來甲方處診療和檢查。
3、甲方對乙方轉送的急、危、重病人，應及時組織會診處理，開通“綠色通道”，為病人提供優質、便捷的服務。
4、甲方定期組織醫療專家去乙方協助工作，以互相促進，共同提高。
5、甲方應及時向乙方提供所轉送病人的有關診療資料，推薦需後續康復治療的病人去乙方。
6、乙方發生醫療糾紛時，應由乙方全權處理，甲方盡力提供技術上的幫助，協助乙方。
7、其它未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。．
9、本協議一式叄份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。
甲方： 代表簽字：
乙方： 代表簽字：
簽約日期：
轉運病人協議書 篇5
甲方：
乙方：
一、乙方將疑難、危重病員轉至甲方進行進一步診治。
二、遇有符合上轉條件的患者，在徵得患者及其親屬同意的基礎上，乙方有義務將患者轉診甲方。
三、乙方醫生透過撥打 進行預約就診。
四、甲方接到乙方預約診療資訊後，要及時根據病情安排相關預約診療事宜。
五、急危重症患者轉診時，乙方需派專人護送並向甲方接診醫生說明病人病情，並提供相關的檢查、治療資料。
六、對乙方轉來的病人甲方要做好登記。
七、對乙方上轉來的患者甲方實行免收掛號費、實行優先就診、檢查、優先安排住院的服務。
八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同效力。
九、本協議期限為年，雙方簽字生效，協議到期前2個月，如雙方均有意向，可續簽協議。
協議有效期為： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協議書 篇6
甲方：
乙方：
根據上級有關檔案精神，推進社群衛生服務內涵建設，提高服務質量，為居民提供安全、有效、便捷、價廉、連續的服務。在自願的基礎上，甲乙雙方經過友好協商，達成如下合作協議：
一、甲方在開展社群衛生服務過程中，凡遇符合社群衛生服務雙向轉診上轉指標的患者，在患者自願的前提下，應及時轉到乙方進一步診治。
二、乙方對甲方轉送的符合社群衛生服務雙向轉診上轉指標的患者，特別是急、危、重患者和高危孕婦，應優先組織會診處理和安排住院，為患者提供優質、便捷的服務。
三、在患者自願的前提下，乙方將居住在甲方服務範圍的符合社群衛生服務雙向轉診下轉指標的患者轉到甲方接受相關後續治療和服務。
四、雙方應嚴格按照上級主管部門的規定和要求，開展雙向轉診工作。及時向對方提供轉送患者的相關診療資料，下轉患者要提供後續治療方案。
五、其他未盡事宜，甲乙雙方可另行協商解決。
六、本協議一式四份，甲、乙雙方各一份，報縣衛生局各一份。
七、本協議雙方簽字後生效
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協議書 篇7
為進一步規範重性精神疾病患者的管理，提高合作醫院患者的治療管理水平和醫療資源利用效率，體現分級管理的原則，經甲乙雙方協商決定，建立雙向轉診關係。為了規範各自行為，現簽定協議如下：
甲方：
乙方：
一、甲方責任
1、由防保科（重性精神疾病管理科）協調雙向轉診工作，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；
2、對各醫療服務機構轉來的病人要認真進行登記，並安排專人及時將患者送至病區或門診；
3、對各醫療服務機構轉來的患者實行優先就診；
4、對各醫療機構上報的疑似精神病患者，羅源縣精神病醫院要及時派專科醫生確診，需住院的病人，按照《雙向轉診管理辦法》規定執行。若入院3日後確診為非精神病，由羅源縣精神病醫院聯絡各醫療服務機構將患者送回；
5、對經住院治療後病情好轉且符合下轉條件的患者應及時聯絡患者所屬鄉鎮衛生院或社群服務中心，轉回各醫療服務機構進一步康復治療。下轉病人時，由主管醫生填寫《雙向轉診（迴轉）單》和《出院資訊單》，向各醫療服務機構提供患者治療情況說明，轉回各醫療服務機構的後續治療、康復方案及診治醫生簽名等材料。
二、乙方責任
1、各級精防人員要熟悉羅源縣白塔衛生院的基本情況；
2、遇有符合轉診指徵的患者，在徵得患者家屬同意的基礎上，有義務將患者轉診至羅源縣精神病醫院，不得索取任何費用；
3、肇事肇禍患者需在徵得家屬同意後，聯絡當地派出所，由派出所工作人員、精防人員及家屬一起將患者送至羅源縣精神病醫院。發生嚴重藥物不良反應的患者轉診時必須謹慎，應第一時間就地處理，轉院時需派專人護送，並向接診醫生說明病人病情並提供相關資料；
4、發現疑似精神病人，各醫療服務機構要及時填寫《異常行為線索調查表》，並及時報羅源縣精神病醫院防保科（重性精神疾病管理科）。若出現肇事肇禍現象的疑似精神病人，可在徵得家屬同意後聯絡當地派出所，由家屬、派出所、各醫療機構精防人員一起將患者送至羅源縣精神病醫院；
5、上轉病人時各醫療服務機構要及時報羅源縣精神病醫院防保科（重性精神疾病管理科），並填寫《雙向轉診（轉出）單》，詳細填寫患者的基本情況等，由轉診醫師簽字並加蓋公章；
6、對上級醫院轉回醫療服務機構的患者，進行後續治療和康復指導，做好相關銜接工作。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
本協議有效期： 年 月 日至 年 月 日
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日
轉運病人協議書 篇8
甲方：
乙方：
為進一步提高患者的治療管理水平，體現分級診治的原則，提高醫療資源利用效率，按照雙向轉診有關規定，經甲乙雙方協商決定，建立對口支援預約轉診協作關係。為了規範各自行為，現簽定協議如下：
一、甲方責任：
l．成立雙向轉診服務檯，制定具體雙向轉診實施方案，指定專人負責雙向轉診工作，設立專線電話，實行24小時連續服務，建立雙向轉診綠色通道，明確服務流程，確保服務質量；
2．對乙方轉來的病人要認真進行登記，並及時安排專人將患者送至病區或門診，對轉入病人提供門診檢查、組織會診及協調處理住院事宜等服務；
3．對乙方轉來的患者實行優先就診、檢查、交費、取藥，優先安排住院手術。對雙向轉診來的患者無特殊情況不作不必要的重複檢查，實行“一單通”等資源共享，根據病情合理檢查；
4.對乙方提供及時的會診或急會診，協助乙方處理疑難病症。免費開展健康教育、保健諮詢，義務對乙方醫生進行培訓。採取長期進修或短期培訓的`方式，免費為乙方訓業務骨幹（每年度1-2人，時間3-6月）；
5．將本單位簡況、特色、知名專家特長、大型裝置擁有情況及優惠政策編輯印成冊，發至乙方醫生手中，方便醫生轉診。積極為乙方提供技術支援，幫助解決技術難題，有些檢驗專案，患者前往醫院又有困難的，乙方可按要求留取標本，送往甲方進行檢驗。
6．對康復期、診斷明確且病情穩定的慢性病等符合下轉條件的患者應及時轉回乙方，下轉病人時，向乙方提供患者治療評估和診斷、預後、輔助檢查，轉回後續的治療、康復方案及診治醫生名、聯絡方式等材料，提公後續治療和康復的業務指導以及必要的跟蹤服務，加蓋公章（或診斷專用章）後轉乙方機構，進行下一步的康復治療。
二、乙方責任：
1醫生應熟悉轉診醫院的基本情況、專家特長、常用檢查專案及價格。協助或指導病人選擇合適的專家和檢查專案，及時將符合轉診條件的患者轉往甲方醫院，避免患者盲目選擇和減少醫療開支；
2．乙方上轉病人時，簡要註明初步診斷、患者的病史及診治情況、轉診原因等情況，由經治醫師簽字並加蓋公章；
3.危急重症患者上轉時，乙方派專人護送並向接診醫生說明病人病情，同時提供相關的檢查、治療資料；
4．遇有職業病、精神障礙性疾病患者應及時上轉至相應的專科醫療機構或有相應專業的綜合醫院；
5．遇有傳染病、嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》規定，將各類傳染病人轉至傳染病定點收治醫院並按規定上報疫情；
6．遇有符合上轉條件的患者，在徵得患者同意的基礎上，有義務將患者轉診至甲方，不得索取任何費用；
7．對上級醫院轉回下級醫院進行後續治療和康復的患者，做好相關銜接工作。要逐步擴大居民健康檔案的建檔率，並實行動態管理和資訊化管理。
三、未盡事宜隨時透過雙方協商解決。
四、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局一份。
五、本協議自甲乙雙方簽字起生效。
甲方（公章）： 乙方（公章）：
甲方代表人簽名： 乙方代表人簽名：
年 月 日 年 月 日