人工流產手術協議書範本

人工流產手術協議書範本

　　姓名：年 齡：

　　生 育 史：繼往病史：

　　藥物過敏史：術前診斷：

　　全身麻醉下人工流產術（無痛人流）是對孕10周以內的妊娠採用人工流產的方法結合麻醉技術終止妊娠的手術，是婦女在意外懷孕後的一種補救措施，該項技術雖可終止妊娠、減輕受術者手術手術時的疼痛，但現有的醫療技術手段不能完全避免，在無痛人流術中、術後發生相應的少數併發症和極少數病人可能出現手術、麻醉意外風險。

　　一、無痛人流術可能發生的併發症有：

　　1、 人工流產併發症：術中可能出現出血較多、流產不全、感染、人流綜合症、子宮穿孔成術後陰道不規則出血、月經異常、閉經、繼發不孕等。

　　2、 麻醉併發症：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。

　　3、 術中、術後出現噁心、嘔吐，偶爾導致窒息。

　　4、 術後病人躁動，甦醒延遲。

　　5、 其它難以預料的'手術和麻醉併發症。

　　二、為了減少麻醉併發症的發生，要求您須做到如下幾點：

　　1、 請您在術前禁食6小時、禁飲4小時。

　　2、 如實提供相關病史，包括有無嚴重器質性疾病等。

　　三、術後注意事項：

　　1、術後病人達到離院標準後方可在家屬陪同下離院。

　　2、麻醉後24小時內不飲酒、不駕車、不登高、不操作複雜儀器。

　　3、麻醉後3小時內不宜進食，哺乳期婦女麻醉後6小時不得哺乳。

　　4、麻醉只能使手術中患者舒適無痛，但不能保證人工流產術後極少數人可能出現的術後宮縮痛。

　　5、 其它：

　　本人自願要求進行無痛人流術，對手術中可能出現的併發症和意外情況表示理解，並願意承擔無痛人流術所增加的醫療費用。

　　患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產科或麻醉科）簽字：

　　日 期： 日 期：