治安調解協議書範本
治安調解協議書範本
編號: 主持人 _________ 單
位及職務 ___________________ 調解地點 ________________________________________ 當事人 _________ 性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 __________________________________ 工作單位及職業 ___________________________________ 家庭住址_______________________________________ 當事人 _________性別 _____ 年齡 ____
身份證件及號碼 ___________________________________ 工作單位及職業 ___________________________________ 家庭住址________________________________________調解見證人姓名 _________
家庭住址_________________________________________ 聯絡方式 ________________
主要事實(包括案件發生時間、地點、人員、起因、經過、情節、結果等):
經調解,雙方自願達成如下協議(包括協議內容、履行方式和期限等):
本協議自雙方簽字之時起生效。對已履行協議的,公安機關對違反治安管理行為人不予處罰;對不履行協議的,公安機關依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰,被侵害人可以就民事爭議依法向人民法院提起民事訴訟。
本協議書一式三份,雙方當事人各執一份,調解機關留存一份備查。
當事人意見: 簽名(蓋章): 當事人意見: 簽名(蓋章):
主持人簽名: 見證人簽名:
年 月 日