工傷事故死亡賠償協議書

工傷事故死亡賠償協議書

  甲方:××××有限公司(用工企業名稱)

  法定代表人:

  委託代理人:

  乙方:×××,系受害人×××之××(寫明與受害人的關係)。

  現乙方受受害人供養的全體親屬委託(特別授權)處理×××死亡的'相關善後事宜。居民身份證號碼:

  甲方單位職工×××,因工作原因於××××年××月××日在廠區內(或其他起點)受傷,經搶救無效死亡。×××於×××× 年××月××日生,供養親屬情況:

  父親:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

  母親:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

  妻子:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

  子女:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

  子女:姓名 年齡 出生日期 職業 家庭住址

  為妥善處理×××死亡的善後事宜,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》等有關法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協商的基礎上,自願達成如下協議:

  一、甲方賠償乙方喪葬補助金×××元;

  二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金×××元;

  三、甲方一次性賠償死亡補助金×××元;

  四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自願另行補償乙方×××元。

  上述一、二、三、四項合計人民幣×××元;

  四、付款方式和付款時間;

  五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發爭議,概由乙方負責,與甲方無關。

  六、協議簽訂後,雙方再無其他爭議,任何一方不得反悔。

  甲方:(蓋印)

  委託代理人:

  乙方:

  ××××年××月××日

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