關於醫療賠償協議書範本
關於醫療賠償協議書範本
篇一:醫療糾紛和解協議書範本
甲方:×××醫院
乙方:××××(患者或其家屬)
鑑於患者**曾於*年*月*日至*年*月*日在甲方處住院治療,甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議,但均願透過協商解決;故,甲、乙雙方本著平等、自願、誠實信用的原則,根據相關法律的規定,經充分協商,達成本協議如下,共同遵照執行。
第一條 補償專案及計算方法;
甲方同意向乙方補償下述款項:
醫療費:
交通費:
住院伙食補助費:
殘疾賠償金:
死亡賠償金:
後續治療費:
殘疾輔助器具費:
精神損害賠償金:
其他:
第二條 甲方同意於本協議生效後×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第一條定的款項;
第三條 在甲方依本協議約定支付全部款項後,甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項,且不得以本協議作為其主張權利的依據;
第四條 本協議一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自雙方授權代表簽字蓋章之日起效。
甲方:
乙方:
年 月 日
篇二:賠償協議書範本(交通、旅遊、工傷、醫療)
交通事故人身損害賠償協議書
甲方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業,現住 ,身份證號碼 ,聯絡電話:
乙方: ,性別,民族, 年 月 日 出生,職業,現住 ,身份證號碼 ,聯絡電話:
(如一方為企事業應寫明企事業單位名稱、地址、法定代表人)
年 月 日 晚上 點,甲方因******,致使乙方******受傷,後乙方在***醫院治療。甲、乙雙方根據各自的過錯程度,經充分協商,自願達成如下協議:
一、甲方同意一次性支付醫療費及各種人身損害賠償費用(或具體寫明賠償專案)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。
二、乙方 今後出現其他問題甲方 在承擔相應的責任。(或寫明不在追究、放棄。)
三、 年後,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何責任。
四、本協議書一式兩份,甲、乙雙方各執一份,自簽字之日起生效。 甲方: 乙方:
見證人:
年 月 日
旅遊人身損害賠償協議書
甲方: **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。
乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業、地址、身份證號、電話) 。
****年***月***日在****遊玩時,不慎將右腳肌健受傷,現就乙方補償事宜雙方達成協議為下協議:
1、乙方在**(景點當地)醫療費由甲方承擔;
2、甲方一次性補償乙方誤工費;如10天×20元=200元整;
3、甲方一次性支付 治療費(換藥費)如100元整
4、本協議得雙方簽字生效,乙方日後不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補償事宜,此事一次性終結,雙方別無糾葛。
5、本協議得雙方簽字生效。
甲方: 乙方:
見證人: 年 月 日