民事調解協議書範本

民事調解協議書範本

　　甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

　　乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：

　　丙方：

　　丁方：

　　甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年XX月XX日發生在X方工地的.甲方人身損害賠償問題，經各方協商，現達成和解協議如下：

　　一、各方確認甲方於XXXX年XX月XX日在工作中於X工地受傷，後丙方墊付甲方XX萬元用於其治療康復，對此，各方予以確認；

　　二、甲方於XXXX年XX月XX日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；

　　三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；

　　四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、後續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫： 萬元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫： 萬元），甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協議後相互之間不再有任何債權債務糾紛。

　　五、、本協議經各方簽字或者蓋章後生效。一式X份，甲、乙雙方各執一份，見證人一份，各方身份證影印件、營業執照、機構程式碼證影印件為本協議書附件。

　　甲方（簽字）

　　乙方（簽字）

　　丙方：

　　丁方 ：

　　見證人（簽字）

　　簽約日期： 年 月 日

　　簽約地點：