診所聘用合同協議書範本(精選8篇)

診所聘用合同協議書範本

  中國的醫生大多在醫院裡行醫,而世界大多數國家的醫生,執業地點主要是診所。那麼診所醫生聘用合同又是怎麼一回事呢?下面小編給大家列舉了一些關於診所聘用合同協議書範本(精選8篇),僅供大家瀏覽。

  診所聘用合同協議書範本1

  甲方:

  乙方: 身份證號: 執業證書號:

  甲方系衛生部門批准的醫療機構,乙方為退休醫生,現職稱為。經雙方協商一致,就甲方聘請乙方從事診療活動達成以下協議:

  一、甲方聘用乙方擔任 醫師職務。

  二、聘用期限為 至 止。

  三、乙方已退休,聘用期間,甲方不承擔乙方的各種社會保險,乙方承諾,乙方在退休前,各種社會保險已按法律規定繳足,乙方享有的各項退休待遇由乙方原退休單位承擔。

  四、乙方因病或在工作時間外受到傷害的,由乙方及乙方原單位、社會保險機構承擔乙方所需各種費用,甲方不承擔責任。如乙方傷害是在甲方工作時發生的,在乙方原單位、社會保險機構承擔乙方費用所需費用後仍不足以支付乙方所需費用的,由甲方承擔,但傷害是由乙方自身原因造成的,甲方不承擔責任。如乙方在退休前未按法律規定繳足各項社會保險,甲方也不承擔責任.本條所指工作時間是指乙方因工作需要進入甲方至離開甲方期間。

  五、乙方在甲方聘用期間,執業證一週內必須註冊在甲方。

  六、乙方的工作時間為:週一至週五,全天(8:00—12:00,14:00---17:00)。

  七、乙方在聘用期間應遵守甲方規章制度,按照甲方規章制度及衛生法規認真履行職責。無條件遵守醫療操作規程,遵守甲方與各級醫保中心簽訂的醫療保險定點醫療機構服務協議。甲方將對以上乙方執行五、六、七條進行考核。

  八、甲方為乙方提供勞動報酬(固定報酬+績效考核工資),乙方作為科室學科帶頭人,每月支付乙方固定報酬 元;該工資按礎醫療產值核發,乙方應積極幫助科室完成相應考核產值。當科室未完成考核產值時,固定考核工資按相應比例扣除(實際完成產值/科室核定醫療產值﹡ xxxx元);在完成科室醫療考核產值的基礎產值後,每月再自付績效考核工資 元,不再參與其它獎金分配。績效工資考核內容如下:

  1、乙方作為甲方所聘學科帶頭人,應搞好科室的“傳、幫、帶、學、教”工作,對科室隊伍建設應有規劃,在半年至一年時間內,科室逐漸形成一支結構合理技術較強的醫療隊伍,將學習、培訓和帶教計劃交科室,醫務科稽核後實施;

  2、乙方應有新專案、新技術開展計劃和時間安排,對新專案、新技術開展進行技術支援和質量把關,將新專案、新技術交醫務科稽核後實施;

  3、乙方應理解和支援科主任工作,充分發揮學科帶頭人作用,帶領值班醫師和科主任查房,嚴把質量關,積極處置患者病情。

  九、因乙方直接診療病人發生醫療糾紛、差錯或醫療事故,責任屬乙方,導致甲方賠償的,乙方應按相關法律法規及甲方有關醫療事故處理辦法和制度或承擔責任。

  十、合同解除:

  1、因乙方直接診療的病人發生醫療糾紛、差錯或醫療事故,責任屬乙方,甲方有權解除本合同。

  2、因乙方未按本合同約定履行義務,經甲方通知後仍不按合同履行義務的,視為乙方提前解除合同,應承擔本合同第十二條約定的賠償責任;

  3、經雙方書面確認,甲方未按約定支付勞動報酬的,乙方可解除本合同,並要求甲方支付拖欠的報酬。

  十一、乙方在合同期間因傷、病無法繼續履行本合同的,本合同終止。

  十二、甲方職工調整工資時,乙方不參與調整。雙方對報酬發生爭議的,可查對甲方的財務賬目,仍不能達成一致的,主張權利一方可向法院起訴,但在法院判決解除本合同前,各方仍應按本合同履行。

  十三、雙方不得無故解除本合同,任一方提前解除本合同的,應賠償對方貳萬元。

  十四、本合同雙方簽字後正式生效,生效之日起,原合同作廢。本合同一式肆份,甲方醫政、財務、人力資源部各一份,乙方一份。

  甲方: 乙方:

  法定代表人(或代表人):

  年 月 日

  診所聘用合同協議書範本2

  根據 同志的申請和本診所的工作需要,本診所決定聘用,雙方同意鑑定如下合同:

  一、該同志必須堅持四項基本原則,遵紀守法、執行診所的一切規章制度,服從診所分配的各項工作,團結同志、勤奮工作、努力完成各項工作任務。

  二、乙方聘用期間的主要工作崗位是: 。

  三、乙方要樹立全心全意為患者服務的思想,不怕苦不怕累,要有奉獻精神,做到服務態度好、服務質量高。

  四、乙方要認真學習本專業理論知識並聯系臨床實際,不斷提高醫護技術水平,要嚴格執行各項技術操作規範,謹慎工作, 杜絕發生任何差錯事故。

  五、今年聘用的每月基本工資暫定為: 元 ,以後若能續聘可以逐年增加工資。享受每月出勤補助,節假日加班補助。年終獎金和每月獎金可根據工作表現、貢獻大小,單位(甲方)效益的情況而定。

  `六、工作表現好,能勝任崗位工作,可以連續聘用,但每年必須重新修訂合同。

  七、聘用者若不能勝任工作或違反上述合同規定,診所可以將其解聘。

  八、此合同一式兩份,雙方各執一份,自簽字之日起生效。 聘期: 年 月 日至 年 月 日止。

  用人單位(甲方)簽字:

  被聘用者(乙方)簽字: 蓋章:

  年 月 日 年 月 日

  診所聘用合同協議書範本3

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方在平等、互利、自願的情況下達成以下協議。

  1、甲方聘用乙方在吉首市湘鳳診所工作,服從湘鳳診所工作管理制度。

  2、聘用時間: 年 月 日至 年 月 日。

  3、上班時間:每天上班 小時。

  4、工資待遇:月薪 元整,年終獎金 補給,未上滿一年無年終獎金。

  5、休息安排:一個月休假 天,不能累積休假。特殊情況除外。

  6、甲方有權根據工作需要安排乙方上班地點和作息時間。甲方有義務為乙方安排好食宿。

  7、乙方執業證必須註冊在甲方,合同履行期間未經甲方同意,不得私自變更註冊地點,在檢查期間乙方不得休假。若有特殊情況乙方休假期間,甲方有權將乙方召回。 以上協議為二人共同協商達成一致,二人必須共同遵守,享有法律效應。未盡事宜,協商解決。合同一式二份,甲、乙雙方各執一份。同等有效。

  甲方:

  乙方:

  時間:

  診所聘用合同協議書範本4

  甲方: 診所

  乙方:

  身份證號碼: 住址:

  根據《中華人民共和國勞動法》,甲、乙雙方在自願、平等,協商一致的基礎上,簽訂聘用合同如下:

  一、合同期限

  1、本合同自簽訂之日起生效,有效期為 _ 年(自二0 年 月 日至二0 年 月 日), 其中試用期為3個月(自二0 年 月 日至二0 _ 年 _月_ 日)

  2、本條第一款規定的合同期滿,甲、乙雙方均希望繼續合作時,須在本合同屆滿前兩週簽訂新的勞動合同。

  二、工作崗位

  1、甲方根據診所工作需要及乙方的資歷,聘用乙方在 崗位,從事 工作。乙方職稱(或職務) 。

  2、甲方有權根據實際需要及乙方能力情況調動乙方工作,乙方應服從甲方工作安排。

  三、聘用條件

  1、乙方的聘用條件如下,

  (1)乙方向甲方保證下列聘用條件的真實性:

  (2)乙方擁有有效資格(證件)

  四、工作時間

  1、甲方根據診所醫療工作特點,規定乙方的工作時間,每天工作時間根據需要具體安排,每天工作8小時,每週休息一天。

  2、甲方有權根據診所工作性質延長乙方工作時間,但應按《勞動法》的規定,給予乙方適當的加班工資。

  五、勞動報酬

  乙方的報酬按甲方規定的工資標準執行,效益提成另計。

  六、合同的變更、解除和違約責任

  1、經甲、乙雙方協商同意後方可變更合同,變更後的合同內容或有關條款經雙方簽章後即可生效。

  2、有下列情況之一者或其它原因,乙方可通知甲方解除本合同,但需於一月前提出書面申請。

  (1)甲方未按合同的約定支付工資報酬的;

  (2)因身體健康狀況不能繼續從事該工作;

  七、本合同一式兩份自甲、乙雙方簽字、蓋章後生效,塗改或代簽無效。

  八、甲方持有本合同的最終解釋權。

  甲方蓋章: 乙方簽名:

  二零 年 月 日 二零 年 月 日

  診所聘用合同協議書範本5

  甲方(用人單位):_________________

  法定代表人:_________________

  地址:_________________

  乙方(勞動者):_________________

  居民身份證號:_________________

  戶口所在地:_________________

  為明確雙方的責任、權力和義務,在平等自願的前提下,甲方聘請乙方為門診護士,從事臨床醫療工作,甲乙雙方達成以下協議:

  一、聘用期限

  甲方聘用乙方期限為______年,自___________年_____月_____日起至___________年_____月_____日止。

  二、工作內容和職責

  1、乙方應嚴格遵守《護士條例》、遵守法律、法規、規章和診療技術規範的規定,自覺遵守甲方的各項規章制度。

  2、乙方應樹立良好的精神風貌,全心全意為病人服務,維護甲方的信譽和形象。對有損甲方的信譽和形象的行為,甲方有權解除協議。

  3、乙方應愛崗敬業、履行職責,為確保診所的正常運營,乙方必須熟悉本科常用器械、藥物、材料的作用、用法及常見病的診斷、治療和護理,並及時抄報缺貨計劃,在保障安全的前提下創造最佳效益。

  4、乙方在執業活動中,應正確執行醫囑、觀察病人的身心狀態,對病人進行科學的護理。應不斷加強巡視工作,要做到三勤:_________________即口勤、手勤、腿勤。

  5、乙方必須按照甲方規定的時間上下班、不遲到、早退,不擅自離崗、缺崗,在工作期內不得從事與工作無關的活動,並堅持做到護理工作的四輕、十不準、十不交接等規定。

  6、因工作需要或緊急情況,乙方必須服從甲方的臨時加班工作。

  7、乙方必須盡職盡責,嚴格執行護理操作規範,確保醫療安全。

  2要做好對顧客的溝通及服務工作,儘量讓顧客滿意。

  8、乙方應嚴格保守甲方的商業秘密。

  9、乙方負責診所器械消毒、消毒、協助醫生各種冶療等工作。

  三、工作待遇

  1、甲方應確保乙方工資的及時發放,正常情況下當月工資為次月的10日發放。

  2、乙方工作時間為,每天上班早上8點—17點,午餐休息一小時。每月休息4天。

  3、甲方對乙方的工資標準為:_________________每月_____________元,另外補助養老醫療保險費元(由乙方自行購買),甲方不承擔乙方的失業、工傷、生育等各項保險費用。

  四、解除協議

  1、乙方患有不能從事本崗位的疾病,或不能勝任本職工作,如服務態度差。

  2、乙方嚴重違反診所規章制度、勞動紀律、洩露診所秘密的。

  3、乙方嚴重失職,徇私舞弊,發生重大醫療責任事故,對甲方利益及品牌形象造成重大損失的。

  4、訂立本協議時所依據的客觀情況發生重大變化,致使本協議無法履行的。

  5、協議期內,乙方不得單方面解除協議,如欲解除協議在協議期滿,需提前一個月通知甲方。待甲方在該崗位人員上崗後,方可離崗。

  五、續聘協議

  聘用合同期滿前一個月,經雙方協商同意,可以續訂聘用合同。補充說明:_________________乙方上崗前必須把護士資格證、執業證、畢業證交予甲方保管。

  本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。自簽訂之日起生效。

  甲方簽章:_________________乙方簽章:_________________

  年 月 日 年 月 日

  診所聘用合同協議書範本6

  甲方:

  乙方:

  為認真貫徹執行上級衛生工作會議的精神,更好地適應醫藥衛生工作發展的需要,以加強我衛生院內涵建設,強化目標管理,提高醫療質量,改善服務態度,確保醫療安全,不斷改革和完善衛生院管理執行機制,堅持“以人為本、尊重生命、關愛健康”為宗旨,最佳化醫療環境為重點,繼續深化醫院管理,充分調動衛生院醫務工作的積極性,我單位以促進工作,提高效率,根據衛生院之實際要求,按照會寧縣人事制度之全員聘用制政策,聘你為我衛生院門診 職務,特為你制定以下工作職責和目標:

  1.自覺遵守衛生行政部門和衛生院制定的各項規章制度,堅守工作崗位,按時上下班,不遲到早退;服從衛生院和科室安排的節假日值班;要熱忱服務於患者,讓患者要有賓至如歸的感覺,保持醫院良好的服務環境;搞好同事之間的團結協作;做好本職崗位的衛生清潔,確保環境優雅、財務安等工作。

  2. 履行衛生院制定的醫德醫風考核制度和績效考核辦法,

  3.對門診病員應以高度的責任心和同情心,及時、嚴肅、敏捷、認真地進行診治,並按要求做好門診記錄,如是傳染病還應及時做好傳染病登記和傳染病報告工作,對急診病員,要嚴密觀察病情變化,做好各項記錄。

  4.對疑難、危重病員應立即請上級醫師診視或會診,迅速制定治療方案。

  5.門急診室各類搶救藥品及器械材料要準備完善,並由專人管理,放置位置固定,經常檢查,及時補充,更新修理和消毒。

  6.門急診室各項規章制度和技術操作規程,同時建立各種急、危重病人搶救技術操作規程。門急診室內保持清潔,清靜,嚴格執行各類消毒制度。

  7.門急診室各項記錄要求真實齊全,凡涉及違法的.病員,在積極救治的同時,必須要向相關部門報告。

  8.對需住院的病人及時開具住院證,協調聯絡住院部做好各項準備工作。

  9.完成衛生院安排的其他各項工作任務,如下鄉包村、建立農村和城鎮居民的健康檔案等各項工作。

  10.每週完成疾病譜的排序工作並及時上報公共衛生科。

  11.聘期一年,此合同書一式兩份兩頁,自簽字之日起生效

  合同單位:

  本人簽字: (蓋章)(蓋章)

  ___年___月___日

  診所聘用合同協議書範本7

  受聘人(以下簡稱乙方):

  身份證號碼:

  聯絡電話:

  受聘崗位:醫生護士技師其他

  受聘人的擔保人(以下簡稱丙方):

  身份證號碼:

  茲有聘用單位(甲方):___決定聘用乙方(受聘人):___從事相關工作,經甲、乙雙方協商一致,達成如下協議:

  一、聘用期限:

  自___年___月___日至___年___月___日止,聘期壹年,其中含試用期自___年___月___日至___年___月___日止,共___月。聘期滿前壹月經甲乙雙方認可協商後可續簽合同。

  二、工資待遇與獎懲:

  1、試用期月工資為:醫生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

  2、正式聘用期月工資為:醫生___元、護士___元、技師___元、其他___元。

  3、考慮到醫療風險及工作的持續、穩定,每月工資扣除50元作為保證金,至試用期滿或聘用期滿後雙方交接無異議一次退還。

  4、試用期與正式聘用期月工資中均包含醫療、養老保險等費用,具體手續乙方自行辦理。

  5、聘用期享受所在部門(科室)相應職稱獎金,具體數額科室根據工作表現在本院連續工作時間長短自定,報院財務備案。

  6、正式聘用期內勞保、值班及加班補貼與正式職工相同。

  7、聘用期內對醫院作出突出貢獻或者因勞動紀律、規章制度及質量考核等情況而出現的獎懲時,等同於本院職工標準實施獎罰。

  三、甲方的權力與義務:

  1、積極為乙方提供開展工作所需的辦公場所、設施及必要的用品,由具體聘用部門負責安排。

  2、及時按相關標準向乙方兌現工資及獎懲資金。

  3、試用期根據工作表現可隨時提出解除聘用,但需提前7天通知乙方;聘用期內若乙方不能勝任本職工作或因為違法行為及重大醫療事故等情況時,甲方有權單方面解除聘用,同時應提前15天通知乙方,並於解聘之後30天內將應支付給乙方的工資等費用兌現。此款中提前通知期限對財物、資訊等特殊部門視具體情況而定,不參照本條款。

  4、對相關技術工作,依法要求相應資格證及其他證件的,甲方有權要求乙方提供並備查,同時協助指導乙方辦理具體手續(醫生、技師由醫務科,護士由護理部,其他人員由院辦公室協助指導)。

  5、聘用期內如乙方工作積極主動,工作能力強,或對本院的發展作出了突出貢獻,同時符合用人調入標準,雙方自願的前提下,可考慮辦理調動手續。

  四、乙方的權力與義務:

  1、試用期內乙方可根據情況隨時提出解除聘用,但需提前7天通知甲方,作好各方面交接工作。聘用期內原則上不準辭職,無故提出辭職者,需提前15天通知甲方並作好各項交工作,交接後30日內領取相應工資等報酬,但保證金不再退還。

  2、試用過程中有意繼續聘用者,須在試用期積極辦理好各種變更註冊和登記手續,利於聘用期工作的開展。

  3、嚴格遵守甲方的規章制度、勞動紀律、相關技術操作規程,服從甲方的工作安排,尤其對必要的值班、加班等工作不得無理拒絕。

  4、工作時間同本院在職職工,除法定的節假日之外,不再享受其他休假,確有特殊情況需要休息的,須徵得部門負責人同意後,按本院請假制度辦理,根據具體時間扣除相應工資。未經同意自行休息者,7天以內按曠工對待,超過7天甲方有權單方面解聘,當月工資獎金及全部保證金等均扣除。

  5、不得將甲方的技術資料、病歷檔案和其他技術資訊透露給第三方,否則扣除保證金並承擔相應的法律責任。

  6、乙方應妥善處理與原單位的工作關係及其他關係,並保證這些關係不會影響其在甲方的工作時間和工作質量。

  7、乙方不得將甲方的工作用品帶回家使用,或未經甲方同意將其轉借、饋贈及移交他人。

  8、乙方因違章操作或疏忽大意、缺乏責任心等情況導致醫療差錯、糾紛甚至事故者,乙方承擔相應後果,必要時甲方單方面解聘,扣除保證金。

  五、違約責任:

  此合同甲、乙雙方應嚴格執行,如若違約,違約方按國家現行有關規定承擔違約責任。丙方自願為乙方提供擔保,並對乙方因本人原因給甲方造成的經濟損失承擔連帶賠償責任。

  六、合同生效與終止:

  1、本合同自三方簽字之日起生效(無丙方時則甲乙雙方簽字之日始)。

  2、合同終止於試用期滿或聘用期滿之日,雙方協商願意續簽者,需在期滿前壹月內辦理,過期補籤者不計入連續聘用期限。

  七、合同簽署與爭議:

  1、具體程式為:

  (1)部門負責人提出聘用申請及人選卡議;

  (2)醫務科、護理部、辦公室按所需條件認可;

  (3)院務會討論決定試用或聘用;

  (4)乙方將畢業證、執業證醫務人員聘用合同及各項規定身份證影印峻交醫務科、護理部或辦公室;

  (5)甲方具體部門負責人與乙方商定工資標準並簽字認可;

  (6)院方簽署並蓋章後生效,連同乙方各種證件影印峻留甲方人事處備存,其餘由甲方具體部門、乙方、丙方(無丙方時省略)各執一份。

  2、未盡事宜雙方或三方協商解決,若各方對合同內容出現爭議,各方應首先選擇協商方式解決,如協商無效可考慮由仲裁機構仲裁。

  九、本合同一式四份,甲方具體部門、乙、丙三方,甲方人事處各一份(無丙方時為一式三份)。

  甲方(蓋章):________________

  代表人(簽字):______________

  乙方:_________________________

  身份證號碼:__________________

  丙方:_________________________

  _________年________月_______日

  診所聘用合同協議書範本8

  甲方(單位名稱):_________________乙方(被聘者姓名):_________________

  性別:_________________出生年月:_________________

  法定代表人(或主要負責人):_________________身份證號碼:_________________

  戶籍地址:_________________

  地址:_________________通訊地址:_________________

  聯絡電話:_________________聯絡電話:_________________

  因乙方達到退休年齡,經甲乙雙方在平等自願、協商一致、誠實信用的基礎上,簽訂本勞務合同。

  一、聘用合同期限

  第一條聘用期限採取下列形式:_________________

  1、本勞務合同期限自 年 月 日起,至 年 月 日止。

  2、試用期,從________________年___________月_______________日起至________________年___________月_______________日止,共個月。

  二、工作內容和工作地點

  第二條方同意根據方需要;乙方從事甲方崗位 (工種)工作,並接受甲方工作調配。

  第三條乙方應按照甲方的要求按時完成規定的工作數量,達到規定的標準,乙方應遵守甲方的各項規章制度。

  三、工作時間和勞動保護

  第四條乙方按照甲方的標準工作時間制度。

  第五條乙方在前款規定的工作時間外,經安排並經申請程式批准後執行延長工作時間或安排休息日、法定節假日工作的,可記為加班加點工時。

  第六條工作時間乙方服從甲方統一安排和調配。

  第七條甲方根據乙方崗位,按照國家和公司有關規定提供必要的勞動防護。

  四、勞動報酬、社會保險和福利待遇

  第八條甲方按月以貨幣形式在次月 日前支付乙方當月的勞動報酬,加班加點工資按照乙方月標準工資為計算基數依法核算。原則上乙方不再享有甲方勞動合同工的福利待遇,因特殊情況的甲方可以參照甲方勞動合同工福利待遇執行。

  第九條按照社會保險政策對聘用已達退休年齡人員的規定,原則上甲方不再為乙方參加社保和住房公積金。對不能和政策不得參保險種造成乙方患病或非因工負傷等的一切不良後果,甲方不承擔一切責任。

  第十條甲乙雙方不存在勞動合同關係,僅是聘用和被聘用的勞務關係,不存在經濟補償金和賠償金。

  五、聘用合同的履行與變更

  第十一條甲乙雙方應按照本合同約定,依法、全面履行各自的義務。乙方在服務期間,接受甲方的崗位培訓,服從上級管理和安排,遵守甲方的各項規章制度和勞動紀律,認真履行崗位職責,保質保量完成工作任務。

  第十二條經甲乙雙方協商一致,可以變更本合同約定的內容,並以書面形式確定。

  第十三條乙方不得以任何形式向外界洩露甲方的資訊、資料等,乙方在聘用期間不得損害甲方利益,出於個人行為而給甲方帶來經濟損失的,乙方必須承擔全部責任。

  第十四條勞務合同期內,乙方要求辭職應提前30日以書面形式通知甲方。本合同訂立時所依據的客觀情況發生重大變化致使本合同無法履行、乙方患病或非因工負傷不能勝任工作、崗位減員等原因,甲方要求乙方離職應提前10日以書面形式通知乙方。

  第十五條有下列情形之一,甲方可解除本勞務合同:_________________

  1、乙方違反甲方勞動紀律、規章制度和規定的;

  2、乙方失職,給甲方利造成損失的;

  3、乙方不服從工作安排和不服從調配;

  4、不執行崗位職責、安全管理規定,造成質量和安全防火責任事故者;

  5、隱瞞身體健康情況並影響工作者;

  6、乙方被依法追究刑事責任或勞動教養的;

  7、甲方宣告解散的;

  8、甲方減員等其它情況。

  第十六條本合同期滿,甲乙雙方勞務關係自行終止;如需續訂,應期滿前一個月內雙方協商同意。第十七條雙方約定(內容不得違反法律法規及相關規定,可另加雙方簽名或蓋章的附頁):_______________

  六、爭議處理

  第十八條聘用勞務合同依法訂立,即具有法律約束力,雙方應當全面履行,並嚴格依法執行勞務聘用合同的變更、解除、終止、續訂的規定。甲乙雙方因履行本勞務合同發生勞動爭議,應及時協商解決;協商不能達成一致的,可以在勞動爭議發生之日起十日內向法院提起訴訟。

  七、其它事項

  第十九條本合同期內,乙方居住地址、聯絡電話及通訊地址等事項發生變化,應及時告知甲方,否則由乙方承擔一切責任。

  第二十條本合同未盡事宜,雙方協商解決。

  第二十一條本合同一式兩份,甲乙雙方各執一份。

  甲方(蓋章):_________________

  乙方(簽字/按手印):_________________

  委託代理人(簽字):_________________

  身份證號碼:_________________

  年 月 日 年 月 日

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