醫療費賠償協議書

醫療費賠償協議書

　　在社會一步步向前發展的今天，需要使用協議的場合越來越多，簽訂了協議就有了法律依靠。協議的'注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的醫療費賠償協議書，僅供參考，大家一起來看看吧。

　　甲方：_________________(醫療機構)

　　乙方：________________(患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_________________年齡：_________________性別：_________________籍貫：_________________住址：_________________

　　身份證號：_________________住院號：_________________

　　疾病診斷：_________________

　　治療結果：_________________

　　二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：_________________

　　三、醫療事故原因

　　四、賠償數額

　　1、醫療費：_________________元;

　　2、誤工費：_________________元;

　　3、住院伙食補助費：_________________元;

　　4、陪護費：_________________元;

　　5、殘疾生活補助費：_________________元;

　　6、殘疾用具費：_________________元;

　　7、喪葬費：_________________元;

　　8、被撫養人生活費：_________________元;

　　9、交通費：_________________元;

　　10、住宿費：_________________元;

　　11、精神損害撫慰金：_________________元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費：_________________元(不超過2人)

　　合計：_________________元

　　五、賠償款給付時間：_________________

　　六、違約責任

　　七、其他

　　1、出院處理：_________________

　　2、如為死亡患者，屍體處理

　　3、其他

　　八、上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　代理人：_________________代理人：_________________

　　日期：_________________日期：_________________

　　見證人：_________________

　　日期：_________________