人身損害賠償協議書(14篇)
人身損害賠償協議書(14篇)
在學習、工作生活中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。我敢肯定，大部分人都對擬定協議很是頭疼的，下面是小編整理的人身損害賠償協議書，供大家參考借鑑，希望可以幫助到有需要的朋友。
人身損害賠償協議書 篇1
甲方：_____________
性別：_____________
身份證號：_____________
戶口所在地：_____________
聯絡電話：_____________
乙方：_____________
性別：_____________
身份證號：_____________
戶口所在地：_____________
聯絡電話：_____________
事實概述：_____________
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：
一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：____________乙方（簽字）：_______________
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
人身損害賠償協議書 篇2
甲方：_________________ ，身份證號：_________________ ，聯絡方式_________________，住址，___________________________。
乙方：________________ ，身份證號：__________________ ，聯絡方式_________________，住址，___________________________。
甲乙雙方就乙方於___年___月___日在________________發生的人身損害相關事實(乙方頭部兩處傷口，一個3釐米，一個4釐米，目前縫了十針)進行確認，並經過雙方友好協商，就賠償事宜達成以下協議：___________
一、 甲方自願承擔乙方因上述人身損害已發生的醫療費用_______元。
二、 乙方在頭部傷口縫合後，對於繼續治療頭部疤痕以及植髮的費用，甲方應該承擔賠償責任。
三、 上述兩項費用憑醫院有效票據結算為準，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用。
四、 乙方收取上訴兩項費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。
五、 雙方約定，凡因履行本協議發生的一切爭議，當和解或調解不成時，選擇下列第______種方式解決：___________
將爭議提交______仲裁委員會仲裁;
依法向______人民法院提起訴訟。
六、 本協議未盡事宜，雙方可以補充規定，補充協議與本協議有同等效力。
七、 本合同自雙方在本合同上簽字蓋章之日起生效。
八、 本合同-式兩份，具有相同法律效力，雙方各執一份。
簽訂地點：___________
甲方：___________
乙方：___________
日期：___________
日期：___________
人身損害賠償協議書 篇3
受害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
侵害人：x某某，男，漢族，年月日出生，住址：xxx
20xx年7月11日下午，x某某因鄰里糾紛與xx某某發生爭執並在爭執過程中造成xx某某右腿受傷。20xx年7月21日，x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區公安局刑事拘留。
由於x某某的過錯行為，已經給受害人xx某某造成了身體上的創傷和財產損失，對此，x某某深有悔意。現雙方就本案的賠償等相關事宜，經過誠懇、友好的協商，訂立如下協議，以資雙方共同信守：
1、x某某對自己的違法行為給xx某某造成的損害，深感歉意，並致以誠懇的道歉，請求xx某某予以寬恕。
2、x某某一次性賠償梁某某醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產損失合計人民幣萬元。
3、x某某應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項後，雙方因本案糾紛所產生的債權、債務關係全部終止，梁某某也不再追究韓某某的民事責任。
4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態度，對x某某的故意傷害行為給予諒解，並同意並請求公關機關對本案作調解處理，不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。
5、本協議一式三份，由雙方各執一份，呈交xx區公安局一份存檔一份。
受害人：
簽訂時間： 年 月 日
侵害人：
簽訂時間： 年 月 日
年 月 日
人身損害賠償協議書 篇4
甲方：
法定代表人：
住所地：
乙方：
身份證號碼：
聯絡電話：
年月日，乙方做什麼事情對甲方造成什麼傷害。
現雙方就乙方的人身損害賠償事宜，在平等自願、協商一致基礎上，本著人道主義和和諧社會等原則，自願達成如下協議：
一、甲方向乙方共計補償元（大寫：）。該筆費用是雙方協商確定的甲方補償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費等費用。
二、本協議經甲乙雙方簽字後，乙方再出現任何問題均與甲方無關。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權利，包括不得訴訟、不得干擾甲方及甲方以外的任何人或單位的正常生產經營等，並不得做出任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。
四、乙方在收到甲方全部款項後，應向甲方出具收到該款項的收條。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方認可對乙方此損害負有過錯或法律責任。
六、本協議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。
七、本協議式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年月日年月日
人身損害賠償協議書 篇5
甲方：
性別身份證號：
戶口所在地：
聯絡電話：
乙方：
性別身份證號：
戶口所在地：
聯絡電話：
事實概述：
依據《民法典》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：
一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
年月日
年月日
人身損害賠償協議書 篇6
甲方：
地址：
法定代表人：
乙方：
乙方家屬代表：
年 月 日，甲方(是甲方而甲方負責人或水利維修中心)為照顧乙方做些零活，讓乙方將甲方位於處的變壓器架子進行油漆涮新，由乙方包工包漆，油漆重新整理後甲方支付乙方 元費用。乙方接受甲方零活後進行承攬施工。施工的第二日，即11月10日，乙方因一時大意，在沒有拉閘停電的情況下即開始涮漆，結果不幸被高壓電擊傷，造成右上股、軀幹、雙下肢可見總面積約15%被燒傷。乙方受傷後被其親屬送往興義市人民醫院搶救治療。經醫院確診：
1、高壓電燒傷15%，Ⅲ，全身多處。
2、心肌損傷(詳見病歷)。乙方住院期間，甲方考慮到乙方是因給甲方涮漆而受傷，雖然是包工包料，乙方是在承攬施工中受傷，但因乙方經濟困難，甲方為乙方支付了相關醫療、生活等費用，共計 元。乙方病情目前已基本穩定，可以出院。
現乙方多次向甲方提出，希望甲方能夠一次性給予乙方經濟賠償，其家屬代表也一再要求進行一次性了斷。甲方雖然從法律上已向乙方及家屬代表作瞭解釋，乙方受傷是其在承攬施工中受傷，但為了化解矛盾，以人為本，甲方同意按乙方及家屬代表的請求，一次性給予乙方經濟賠償。現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《合同法》等相關法律規定，達成如下協議，由雙方共同遵守：
一、甲乙雙方及乙方家屬代表對上述事實均無異議。
二、乙方在住院期間產生的醫療費用 元、生活費 元，共計 元，甲方已代乙方支付，甲方不再要求乙方返還。
三、本協議簽訂生效並經公證後，甲方在乙方出院時再一次性賠償乙方 元，該經濟賠償比照《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關規定，包括住院伙食補助費、護理費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、後續醫療費、誤工費、交通費等相關費用，其中傷殘賠償金按乙方已作的一級傷殘鑑定標準為計算標準。
四、乙方及乙方家屬代表承諾：
1、在接受甲方的一次性經濟賠償後，無論傷情或傷殘等級如何，乙方及乙方家屬代表都不再以任何理由或藉口向甲方或甲方負責人及水利維修中心提出任何經濟賠償或經濟補償等要求;
2、在接受甲方一次性經濟賠償後，無論甲方一次性賠償的費用是否足夠支付乙方醫療、傷殘、後續治療等相關費用，乙方及乙方家屬代表都不會再向人民法院提起訴訟、或向勞動行政主管部門申請工傷認定、或向勞動爭議仲裁委員會申請勞動爭議仲裁;
3、乙方接受甲方一次性經濟賠償後，乙方需保管使用好一次性經濟賠償費用，乙方家屬代表及其他人不得佔有或佔用該筆費用，如果因乙方或乙方家屬代表的原因導致一次性經濟賠償費用丟失或被侵佔等，與甲方無關;
4、乙方家屬代表需認真照顧好乙方，儘量讓乙方安心養傷。乙方接受甲方的一次性經濟賠償後，不論出現任何異常情況，包括傷情、健康狀況等惡化甚至死亡，乙方或乙方家屬代表均不得再以任何理由向甲方及甲方負責人及水利維修中心提出承擔任何責任的要求。
五、本協議經甲方簽字蓋章，乙方簽字按手印後生效，乙方家屬代表作為承諾人兼見證人在本協議書上簽字按手印，家屬代表不簽字按手印不影響本協議書的生效和具有的法律效力。
六、違約責任：甲方與乙方及乙方家屬代表任何一方不遵守上述條款的約定，需向對方承擔違約責任：
1、甲方違約責任：甲方若不按約定將經濟賠償一次性支付乙方，甲方對此需向乙方承擔違約金10萬元。
2、乙方在本協議生效後又拒不接受該協議，需向甲方承擔違約金10萬元;在接受乙方一次性經濟賠償後，又違反其“乙方承諾”任何一項或任何一項中的某一種情況，需向甲方承擔違約金10萬元。
七、乙方接受甲方一次性經濟賠償金後，甲方對乙方及乙方撫養人即不再承擔任何責任和義務。
八、甲乙雙方同意對本協議進行公證。
九、本協議一式四份，甲方兩份，乙方一份，交公證部門一份。
甲方：
乙方：
協議簽訂地點：
協議簽訂時間：
人身損害賠償協議書 篇7
甲方： ，性別，族別，出生於 年 月 日，籍貫，住址，身份證號：。
乙方：性別，族別，出生於 年 月 日，籍貫，住址，身份證號：
因甲方 駕駛摩托車 從 到 方向行駛，在行至 處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞，致XXX受傷。XXX受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，XXX已基本康復。
經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。
一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元（大寫：貳萬柒仟元整）由乙方支付；
二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。（大寫：陸仟壹佰捌拾元）。該款由甲方兩人自行分配（如何分配與乙方無關）。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款後，是否繼續進行復查（或治療）由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。
三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。
四、雙方當事人在協議上簽字後，乙方應當場支付賠償費用。
五、甲方收到該款後，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和藉口糾纏乙方，包括向任何機關和部門透過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。
六、甲、乙雙方簽字後，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證影印件及住院病歷影印件。
七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件後，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還；如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。
八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。
九、本協議雙方簽字（或蓋章）後生效。
甲方（兩人）：
乙方：
年 月 日
年 月 日
在場人簽字：
人身損害賠償協議書 篇8
甲方:______，男，漢族，_____年____月____日出生，________村民，身份證號：________。
乙方:______，女，漢族，_____年____月____日出生，________村村民，身份證號：________。
甲方和乙方是鄰居。____年____月____日，乙方到甲方申板孩家串門，甲方餵養的狗將乙方咬傷，事後甲方將乙方送往縣人民醫院救治，經醫院治療後，乙方於____年____月____日康復出院。住院期間甲方支付了全部醫療費用包括狂犬疫苗免疫程式以及免疫球蛋白注射，乙方沒有承擔任何醫療費。因甲、乙雙方是鄰居，甲方因自家的狗將乙方咬傷，且事後甲方積極主動將乙方送往醫院救治，並且支付了全部醫療費用。現甲、乙雙方在平等、自願、協商一致的情況下就乙方李晚娥受傷賠償一事達成以下協議:
一、本次事故造成乙方受傷的醫療費用全部由甲方承擔甲方已經全部支付。
二、甲方除已經支付的醫療費用外，另外再支付乙方壹萬肆仟元整14000.00元人民幣作為對乙方的全部賠償。
甲方支付乙方的壹萬肆仟元賠償金包括但不限於以下賠償專案:誤工費、護理費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金、被扶養人生活費、精神損害撫慰金、後續治療費等。
三、甲、乙雙方就本次事故達成賠償協議並簽字，甲方支付乙方壹萬肆仟元賠償後，本次意外傷害事故處理就此終結，雙方以後不得因此事再起任何糾紛。乙方保證以後不得因此事再追究甲方申板孩任何責任，並放棄對甲方訴訟的權利。
四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等的法律效力。協議自雙方簽字之日起生效。
甲方簽字：____________年____月____日
乙方簽字：____________年____月____日
見證人簽字：____________年____月____日
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甲方：性別身份證號：戶口所在地：聯絡電話：
乙方：性別身份證號：戶口所在地：聯絡電話：
事實概述：
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：
一、本協議簽訂後日內，乙方同意再一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、等其他各類費用共計人民幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
七、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
年月日年月日
人身損害賠償協議書 篇9
甲方：甘肅××景區管理委員會
乙方：陳海×，男，1963年4月12日出生，漢族，住(略)，系受害人陳××之父。
2014年10月3日16時26分許，受害人陳××在××景區乘遊船遊玩時不幸落水，已下落不明達S天，至今找尋不到屍體，已無生還可能，經雙方協商一致，現就相關的事項，自願達成協議如下：
一、甲方願一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等合計人民幣23萬元。
二、付款時間及辦法：
三、保險費事項：
四、工資事項：
五、向法院申請宣告死亡事項
：六、搜尋屍體事項：
七、資料的提供事項：本協議書一式×份，雙方各執一份，交有關部門若干份，經雙方簽字或捺指印後生效，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：乙方：
時間：
人身損害賠償協議書 篇10
甲方：，
性別男，
漢族，
xx歲，
建築工人、
身份證號：，
戶口所在地：，
聯絡電話：137。
乙方：x有限公司
事實概述：20xx年5月3日，陳勝受中華興建設有限公司僱傭，在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設有限公司的捲揚機離外牆過近，沒有指揮人員，沒有安全防護措施，陳萬勝在經過唯一通道進入腳手架時被捲入捲揚機，造成重傷。後在通遼市中醫院治療31天。目前陳萬勝仍現癱瘓在床，日常生活需完全依賴護理。
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：
一、本協議簽訂後7日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。
二、甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
七、如果有補充協議雙方協商，按補充協議為準;協商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;
八、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：
乙方：(簽字和公章)
______年__月__日
______年__月__日
人身損害賠償協議書 篇11
甲方：___________________
姓名：___________________
性別：___________________
民族：___________________
年齡：___________________
身份證號碼：_____________
乙方：___________________
姓名：___________________
性別：___________________
民族：___________________
年齡：___________________
身份證號碼：_____________
甲方在____年____月____日委託乙方拉貨，雙方約定由乙方負責裝卸貨並自備車輛。由於乙方的過錯，在拉貨的過程中發生事故並致使乙方本人受傷。乙方受傷後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了治療費用。現甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下協議：
一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則;
二、由於事故的發生系因乙方的過錯所致，因此依法應當由乙方自己承擔相應的責任，甲方基於人道主義，願意向乙方支付人民幣____________元(大寫：_______________元整)作為補償，在經濟上對乙方進行幫助;
三、乙方收到甲方的補償款後，不得再以任何理由、任何形式向甲方主張任何費用。乙方承諾不再以任何形式(包括但不限於起訴)、任何理由就與本次事故有關事宜向甲方主張任何其他費用或要求甲方承擔任何責任;
四、本協議的'簽訂並不直接或間接的表示甲方對本次事故的發生乃至乙方受傷負有過錯或承擔法律責任;
五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。
甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________
______年______月______日______年______月______日
人身損害賠償協議書 篇12
甲方：姓名： 性別： 民族： 年齡：
身份證號碼：
乙方：姓名： 性別： 民族: 年齡：
身份證號碼：
甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：
一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則。
二、甲乙雙方同意按照 ： 承擔責任。即甲方承擔 %的責任，乙方承擔 %的責任。
三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部墊付。待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣 元（大寫： ）。由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。
五、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額。或與法定數額有所出入，乃為乙方自願對之合法權利進行的適當處分。
六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用。乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔。
七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任。
八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任。
九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。
十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
甲方簽字： 乙方簽字：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
人身損害賠償協議書 篇13
甲方：
姓名：
性別：
民族：
年齡：
身份證號碼：
乙方：
姓名：
性別：
民族:
年齡：
身份證號碼：
甲方在麗都家園2號樓2單元12層購買小複式房屋一套，乙方承攬了該房的貼瓷磚工作。乙方請其妻協助完成該工作。甲方在房屋上下樓層裝有一木梯，貼磚至木梯附近時，乙方拆除了固定木梯的鐵絲。乙方於20xx年4月8日從木梯上下樓時不慎滑倒發生傷害事故，造成腳腕骨折。事後，甲方立即將乙方送往醫院救治，並墊付了乙方治療所需費用，同時積極並妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜。現經乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、互諒互讓、平等自願、協商一致的原則，達成如下一次性賠償協議：
一、本協議為雙方平等、自願協商之結果，是雙方真實的意思表示，符合公平合理的原則；
二、甲乙雙方同意按照：承擔責任。即甲方承擔%的責任，乙方承擔%的責任；
三、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日因乙方人身損害所實際發生的和其他由甲方墊付的醫療費、交通費等各項費用共計元（大寫：人民幣），已由甲方全部墊付；待乙方新合療報銷後，按各自承擔比例結算。結算支付之後乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用；
四、甲方向乙方一次性支付二次手術費、醫療費、誤工費等相關人身損害損失的全部費用（以下合併簡稱“一次性補助金”），共計人民幣元（大寫：）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方；
五、一次性補助金為甲、乙雙方所自願協商之數額；或與法定數額有所出入，乃為乙方自願對之合法權利進行的適當處分；
六、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，並留足可能發生的後續治療、護理、營養、交通等相關費用；乙方自行決定此費用的分配方式，後果由乙方自行承擔；
七、甲、乙雙方簽訂本協議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限於起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關事宜向甲方主張任何其他費用或承擔任何責任；
八、本協議的簽訂並不直接或間接的表示甲方對乙方所發生的人身傷害負有過錯或承擔法律責任；
九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，協議自甲、乙雙方共同簽字後生效。
十、本協議內容甲、乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及後果，甲、乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
甲方簽字：
乙方簽字：
日期：年月日
日期：年月日
人身損害賠償協議書 篇14
甲方：______，性別男，漢族，____歲，建築工人、身份證號：_________，戶口所在地：________，聯絡電話：___。
乙方：______________有限公司
事實概 述：______年_____月_____日，陳勝受中華興建設有限公司僱傭，在中化興建設有限公司承包的通遼金化工有限公司恩德爐工地工作時，因在一個工地施工的遼寧恩德工程建設有限公司的捲揚機離外牆過近，沒有指揮人員，沒有安全防護措施，陳萬勝在經過唯一通道進入腳手架時被捲入捲揚機，造成重傷。後在通遼市中醫院治療31天。目前陳萬勝仍現癱瘓在床，日常生活需完全依賴護理。
依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自願、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，雙方自願達成如下協議：
一、本協議簽訂後 7 日內，乙方同意一次性支付甲方醫療費、殘疾賠償金、全部手術費等其他各類費用共計人幣_____ 元，甲方須簽寫收條。之後乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。
二、甲方同意放棄其他任何權利主張。
三、甲方今後出現任何問題均與乙方無關。
四、甲方今後不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，並不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。
五、本協議的簽訂並不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。
六、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用並賠償其他損失。
七、如果有補充協議雙方協商，按補充協議為準;協商不成，在通遼市人民法院提起訴訟;
八、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方(簽字)：_____ 乙方：(簽字和公章)_____
_____年 _____月 _____日_____ 年_____ 月_____ 日