談論膽道出血醫治認識論文
談論膽道出血醫治認識論文
膽道出血是上消化道出血的常見原因之一[1]，占上消化道出血的1.3%～5%，在國內僅次於消化性潰瘍、門靜脈高壓症、急性胃黏膜潰瘍，位居第4位[2]。膽道出血具有病情兇險、處理起來較困難、病死率較高等特點，應引起臨床工作者的高度重視。我院普外科自2000年1月～2011年12月共收治膽道出血患者10例，現對其診治情況分析報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組共10例，其中男7例，女3例；年齡32～82歲，中位年齡50.4歲。患者臨床表現：右中上腹痛8例，黃疸5例，嘔血便血6例。
1.2出血原因PTCD術後出血1例，膽道感染伴結石6例，急性出血壞疽性膽囊炎1例，膽管癌伴感染1例，肝臟腫瘤伴出血1例。
1.3治療方法非手術治療4例,其中抗炎止血治療1例，引流管（PTCD術後）區域性用藥治療1例，選擇性肝動脈栓塞治療2例；手術治療6例，其中膽囊切除1例，肝固有動脈結紮2例，膽總管切開T管引流1例，膽總管區域性縫扎1例，肝部分切除1例。
2結果
本組非手術治療患者4例經積極治療後膽道出血停止；手術治療6例，治癒5例，死亡1例。死亡患者為肝臟腫瘤晚期合併膽道出血，行肝葉部分切除，術後出血止，但出現肝功能衰竭死亡。
3討論
膽道出血是指肝內外血管和膽管由於病理性原因異常相通，使血液經膽道流入消化系統而引起的一系列臨床表現，可分為感染性、外傷性（包括醫源性）、腫瘤性和血管性膽道出血等。有文獻報道[2]，國內膽道出血最常見的病因是膽管結石和膽道感染所致。由於肝膽系影像學穿刺和引流技術的廣泛展開，醫源性損傷所導致的膽道出血逐漸增多[3]。膽道出血的臨床表現與出血量和出血速度相關，其典型的臨床症狀為右中上腹疼痛、上消化道出血和黃疸，即Quinckes三聯徵。膽道出血一般具有周期性和長期性的特點，出血次數為2～7次，週期為1～2周。出血呈間歇性發作，腹痛緩解後，上消化道出血也停止，黃疸逐漸消退。這是由於凝血塊阻塞膽道以及後繼的凝血塊液化和膽道再通的結果，血塊排出膽道時被膽汁中消化酶溶解，或出血又起，如此始復迴圈。如不予控制，患者將死於出血性休克或嚴重感染[4]。當膽道出血量少，出血緩慢時，則無典型的臨床表現，僅表現為血便或大便潛血陽性，診斷較為困難。對於臨床表現不典型者，可藉助輔助設施協助診斷。B型超聲可提示：膽道凝血塊可呈搏動性，但較難明確膽道出血部位。十二指腸鏡雖可明確膽道出血卻亦難確診出血部位，但其優越性在於可同時排除食道，胃及十二指腸等部位所致的上消化道出血。選擇性肝動脈造影（SAG）是目前最精確有效的檢查手段，當出血量大到1.5～2ml/min，可迅速明確出血部位[5]，因肝動脈及腸繫膜上動脈造影的靜脈像可現實門靜脈有無出血，故選擇性肝動脈造影對靜脈性膽道出血的患者也有效果。本組1例膽囊切除術後患者行經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）檢查，僅見乳頭處有鮮血流出，無法明確出血部位，後採用SAG明確診斷。膽道出血治療首在去除病因，如控制膽道感染，抗休克和支援療法也很重要。對於早期出血，我們主張採取一般性的治療措施，應積極給予輸血、補液，營養支援及應用抗生素和止血藥物等治療。有報道採用區域性用藥，即對膽道引流術後的患者可經T管或引流管注入去甲腎上腺素、雙氧水等區域性治療[6]。
上述一般治療對於生命體徵平穩、黏膜糜爛引起的出血有較好效果。本研究中有1例採用該療法後，止血效果明顯，也可以考慮試用生長抑素靜脈滴注及應用垂體加壓素等制止膽道出血。選擇性肝動脈栓塞術用於治療膽道出血，目前已被越來越多地應用，它具有定位準確、診斷與治療結合、療效確切、危險性小、患者易耐受等特點，栓塞的總有效率可達85%左右，特別適用於因一般情況差而不能耐受手術的`危重患者，目前已成為治療膽道出血的首選方案[7]。本研究中有2例經選擇性肝動脈栓塞治癒。但介入治療也有潛在的危險性，較常規的併發症為一過性腹痛，發熱和ALT升高，經對症治療一般可緩解，較嚴重的併發症有栓塞區壞死，甚至肝衰竭及異位栓塞，敗血症和栓塞後再出血等。對於介入治療後仍持續性出血；反覆大量出血導致失血性休克，休克不易糾正；有重症膽管炎臨床表現，非手術治療無效，併發中毒性休克；反覆大量出血經積極非手術治療後出血週期越來越短，或出血量逐漸增加；查明出血病灶，估計非手術治療不易治癒者均應積極實施手術治療。手術治療的目的在於有效控制出血、儘可能清除病灶、建立通暢的膽道內外引流，而合理選擇手術方式是提高療效的關鍵。常用方法：
（1）膽囊切除術：適用於膽道出血來自於膽囊病患者，如出血性膽囊炎、膽囊癌、腺樣增生性膽囊炎等所致的膽道出血。本組1例急性出血壞疽性膽囊炎，經膽囊切除後治癒。
（2）膽總管切開，T管引流術：對於膽道出血合併有明顯膽管內病灶，如膽管殘餘結石、膽道嚴重感染者，可行膽總管探查、T管引流，除去病灶，解除梗阻，充分引流感染的膽汁，保持膽道通暢，控制感染，達到治療出血的目的。適用於膽管黏膜廣泛炎症、糜爛引起的膽道出血。本組2例膽總管結石，急性化膿性膽管炎合併膽道出血，行膽總管切開取石、T管引流、膽道沖洗後血止。對於T管壓迫引起的區域性糜爛，膽管壁破潰引起的出血可行膽管切開，直接縫扎膽管壁血管已達到止血目的。本組1例此類患者，應用該方法後，出血即停止。
（3）肝部分切除術：適用於出血量大，一般情況良好，病灶侷限於肝的某一葉或段，且較為嚴重。該手術即可達到止血的目的，又去除病灶，是一種徹底性的治療方式。但其治療膽道出血創傷大，對於失血和感染嚴重的患者而言，危險性較大。本組1例患者為肝臟腫瘤晚期合併膽道出血，行肝葉部分切除，術後出血止，但出現肝功能衰竭死亡。
（4）肝動脈結紮止血：對於一般情況差，不能耐受肝切除；阻斷肝動脈出血即停止；術中出血停止不能明確出血灶者，可考慮應用。肝動脈結紮的方法較多，肝固有動脈結紮較為理想，操作容易，靠近病灶，可避免損傷胃十二指腸動脈形成的側支迴圈。本組2例行肝固有動脈結紮均治癒，並未見引起肝壞死、肝昏迷等，手術簡單安全有效。
總之，膽道出血診斷並不困難，懷疑有膽道出血時，應結合內鏡等輔助檢查，血管造影確診，然後根據出血部位、出血量及患者全身情況選擇相應的治療方案。