醫學護理的論文

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　　醫學護理的論文一

　　[摘要] 術中神經監測（IONM）作為手術的輔助手段，是指應用神經電生理技術，觀察神經的連續性、監測神經系統的電生理傳導功能，瞭解手術過程中有無神經損傷。甲狀腺手術的難點在於術中對喉神經的保護，但 IONM 可以很好地判斷喉返神經損傷的程度，作為一種很有發展前景的工具，IONM 在甲狀腺手術中的運用已在國內外得到廣泛的論證、研究和應用。擬對當前 IONM 在甲狀腺手術中的應用研究進行綜述。

　　[關鍵詞] 術中神經功能監測；甲狀腺手術；喉返神經。

　　[Abstract] The intraoperative neuromonitoring technology（IONM） as an auxiliary means of surgery refers tousing neural electrophysiological technique to observe nerve continuity,to monitor nervous system electrophysiologicalconduction function and to detect neurological injury in the thyroid surgery. If it is difficult to protect laryngealnerve in thyroid surgery,but IONM is just easy to judge the injury aegree of laryngeal nerve. Now IONM hasbeen widely used in the thyroid surgery at home and abroad. In this paper,authors merely reviewed the recurrentapplication and research of IONM in the thyroid surgery.

　　[Key words] Intraoperative neuromonitoring technology（IONM）；Thyroid surgery;Laryngeal nerve.

　　在甲狀腺手術之前，為了減少神經損傷和聲帶疾病的發病機率，鑑定喉返神經是一種安全有效的預防措施。但在中心淋巴結清除、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大以及甲狀腺炎患者中，安全鑑定神經並保持神經的功能很難實現。手術過程中的神經功能監測（intra operative neuro monitoring,IONM）已在神經醫學中廣泛應用[1-3].在甲狀腺手術中運用神經監測儀是 Shedd 及 Flisberg 分別於 1966 年和 1970年提出，這一方法可直接透過電生理刺激，觀察神經的連續性和電生理傳導功能，幫醫師輔助瞭解手術過程中喉神經的損傷。隨著監測裝置和監測步驟的不斷改進，在甲狀腺手術之前，利用 IONM 標準化鑑定喉返神經（recurrent laryngeal nerve,RLN），成為預防喉神經損傷的輔助手段。在以上背景下，在過去 10 年裡，IONM 已被外科醫師廣泛接受：在歐美國家甲狀腺術中神經監測普及率達到 40%~90%;在我國此技術也逐漸被認可和推廣。在 IONM取得可喜的發展的同時，仍然有許多的技術難題等待醫學科學家的研究。因此該文綜述了多個研究組在這一方向的最新研究[2-15],並簡述 IONM 的新應用方向。

　　1 IONM 可有效降低 RLN 損傷。

　　有研究顯示，在甲狀腺手術過程中，當運用標準的 IONM 之後，和之前的神經視覺化的金標準相比，RLN 偏癱的機率減少了[3,16]. Barczynski 在 2013年的研究中發現，在重複甲狀腺手術中，和神經視覺化相比，IONM 可以減少 RLN 麻痺的發生率[17].具體來看，當使用 IONM 時，短暫的和永久的 RLN創傷都被發現，頻率分別是 2.6%和 1.4%; 而不用IONM 的話，是 6.3%和 2.4%[17]. 當然也有研究認為這種減少並不顯著[18].

　　不論如何，IONM 有著不可比擬的優點：明確神經的位置，避免手術過程破壞 RLN 和可能的神經分支；在手術前、手術中及手術後，監測喉神經的功能，證實神經在生理學上的`完整性。由於甲狀腺再手術以及具有非典型過程的首次手術都將導致神經麻痺率的增高[3,19],在這些情況下 IONM 所具有的優點將更有利於保護手術對神經的損傷。另外，在甲狀腺疾病的手術過程中，外科醫師必須熟記操作（甲狀腺疾病操作、頸部以及 RLN 解剖），這是非常困難的。在這一情況下，IONM 的應用更是顯得不可缺少了。

　　有研究顯示中心室頸淋巴結清掃術（centralcompartment neck dissection,CCND）並不會增加甲狀腺切除術導致 RLN 偏癱的風險[20]. 那麼在 CCND中，針對 IONM 的作用便產生了爭議。不過，IONM可以更有效地鑑定神經並對神經的狀態進行客觀的監測，尤其是當解剖學變體存在時。這將會將雙邊神經麻痺的危險降低到最低狀態。

　　另外，在 CCND 手術過程中，視野內缺少針對神經的解剖學標記，還含有大量的傷痕組織。在這種情況下，IONM 還可以幫助醫師鑑定視野內的RLN,以避免破壞解剖盲區的神經[21].

　　2 IONM 的研究進展。

　　當前針對 IONM 的研究可被分為兩個方面：動物實驗模型以及臨床觀察研究。

　　2.1 動物實驗模型由於人類疾病的複雜性以及以人本身作為實驗物件的侷限性，要將有科學意義的發現轉化為對人類有現實意義的技術，特別是最新的外科手術技術（比如 IONM），都需要開發出合適的動物模型。 IONM 動物實驗模型可以用來測試不同的麻醉，手術裝備，外科手術程式，新的手術方法手段，以及測試因為 IONM 而產生的神經創傷。

　　現在已經有多種針對 IONM 的動物實驗模型已在最新的研究中運用，比如：豬或醫用迷你豬實驗模型[7,22-28],狗實驗模型[29,30]和老鼠實驗模型[31].豬實驗模型是最常用的動物實驗模型，因為豬和人在結構以及生理上是相似的，尤其是頸部和喉部。另外，與靈長類、貓和狗實驗模型相比，醫用迷你豬實驗模型非常經濟划算，花費相對較低。

　　當前動物 IONM 模型主要用於以下四個方面的研究：（1）測試安全標準的氣管肌電圖（electrom-yographic endotracheal,EMG）資料。 Wu 等[12]構建了一個很有潛力的豬實驗模型，用它來測試安全性，並且調查在 IONM 過程中迷走神經（vagus nerve,VN）和 RLN 刺激的最佳電子強度。他們在連續性刺激 VN 和 RLN 10 min 後，並沒有發現不常見的電生理或心肺影響。（2）麻醉觀察。神經肌肉的阻斷藥（neuromuscular blocking agents,NMBAs）可以減少IONM 過程中聲帶肌肉的 EMG 訊號。 Lu[7,24]以豬作為研究物件，調查了 IONM 過程中 NMBAs 的效果，比較了不同藥物對喉肌的恢復譜，並且將這一資訊引入到臨床應用中。（3）新方法的可行性研究。Witzel 等[25]運用豬實驗模型測試了在經口咽入路甲狀腺切除術中，IONM 運用的可行性。 Schneider 等[22]運用豬實驗模型測試並證實了運用新的迷走神經卯電極來延續 IONM 的可行性。（4）神經創傷研究。在 IONM 過程中產生的 RLN 創傷有著不同的型別，包括橫斷損傷[26,27],夾緊損傷和擠壓損傷[26,28,29,32],牽拉損傷或壓傷[22,26]以及熱創傷[22,26,31]都已被研究。並且，他們的 EMG 訊號都被記錄並且找到了這些訊號和相應神經損傷的聯絡。

　　2.2 臨床研究當前針對 IONM 的臨床觀察研究主要在以下四個方面：（1）麻醉觀察時肌肉鬆弛藥的運用（神經肌肉阻滯藥，NMBAs）。在全身麻醉時，對患者注射 NMBAs 是必須的。這樣可以獲得臨床上可接受的氣管插管條件，並且還可以阻止喉部的創傷。但是 NMBAs 還是 IONM 過程中產生假陰性反應的潛在原因。在以前的研究中，中國研究組已經檢測了對患者注射非去極化 NMBAs（單劑量的阿曲庫銨或羅庫溴銨）後，IONM 的可行性[33,34]. 他們同樣證實了 95%有效藥物劑量的羅庫溴銨（0.3 mg/kg）是 IONM 的最佳劑量[35]. （2）麻醉觀察時 EMG氣管內導管的安置。氣管內導管表面電極的錯位將會導致裝置故障或監測的失敗，並給出錯誤的資訊，這些錯誤資訊將增加 RLN 創傷發生率。 Chiang研究組[36]調查了 EMG 導管的最佳深度，總結了對如何檢測電極異位有參考價值的資訊，並且探討了在手術過程中如何校準導管的深度。另外的研究也發現[8],當患者的頭部位置從氣管插管的中立位置變成甲狀腺手術的全部牽引時，電極即可被移去。因此他們認為當患者被定位之後，應該運用喉鏡檢測電極的常規位置。（3）創新應用。現階段一些創新性的 IONM 應用已被探討研究，包括：外科手術易錯點的闡明以及 RLN 創傷的機理[37,38];VN 刺激技術中，技術問題的解決，RLN 損傷的識別，RLN 手術後功能的精準監測[6,18,38,39],以及非喉返神經的檢測[40-42];早期 RLN 位置的鑑定[43],鑑定並處置神經結構上的變化[44,45],廣闊範圍的 RLN 解剖[46];喉上神經外支（external branch of the superior laryngealnerve,EBSLN）的監測技術[2];CIONM 的可行性分析及具體策略[22].

　　3 小結。

　　針對甲狀腺手術來說，現在正處於轉型期，即從 RLN 的形象化識別到 RLN 的神經生理學識別。在甲狀腺手術時，針對患者 RLN 醫師所具備的知識應該包括：RLN 解剖學知識、神經的常規影象鑑定、RLN 的頸部暴露、手術經驗的積累、訓練以及手術喉鏡觀察。可以看到隨著時間的流逝，這些知識都在發生變化，並且新的技術也逐步加入到甲狀腺手術中。

　　現在來看 IONM 仍然有值得研究探討的問題：（1）需要標準化的手術操作以及更標準的訓練來避開手術過程中的常犯錯誤；（2）對於常見的手術陷阱，醫師應具備更深的知識儲備，並且具備避免錯誤排除錯誤的能力；（3）對 RLN 神經生理學需做進一步的研究。

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　　醫學護理的論文二

　　左冠狀動脈異位竇起源（anomalous origins of the left cor-onary artery from the opposite sinus of Valsalva,ALCAOS）是屬於冠狀動脈異常起源於主動脈的一種先天性冠狀動脈病變，其解剖特徵是左冠狀動脈開口位置（通常起源右冠竇）及走行異常，異常冠狀動脈走行於主動脈、肺動脈之間，且異常段冠狀動脈多在主動脈壁內走行。此種畸形既是心源性猝死的最重要原因之一，也是青少年運動後暈厥甚至死亡的主要原因。我中心今年收治了1例左冠狀動脈起自右冠竇，現總結該病的臨床特點及診治經驗如下。

　　資料與方法男性，13歲，主訴症狀“突發活動後暈厥三個月”.患者三個月前在體育課中出現暈厥、意識喪失，急送當地人民醫院ICU,行心肺復甦及氣管插管搶救。當地醫院心電圖提示心肌缺血改變明顯，磷酸肌酸激酶4 931U/L,肌酸激酶同工酶196U/L,肌鈣蛋白I 26. 21μg/L.入院查體均無陽性心臟體徵。基本臨床資料：心肌酶及肌鈣蛋白均無異常，心電圖未提示異常，心臟彩超提示左冠狀動脈起始位置異常，並壁內走行不除外。心臟冠狀動脈CT提示左冠狀動脈開口升主動脈前壁，與右冠狀動脈共同開口，但管腔未見明顯狹窄（圖1）。

　　手術方法：胸骨正中切口，常規插管建立體外迴圈，轉機降溫，阻斷心臟血流，主動脈根部灌注冷停博液，心臟停跳後主動脈根部斜切口探查冠狀動脈，術中發現左右冠狀動脈分別開口於右冠竇，開口呈裂隙狀，左冠狀動脈起始部在主動脈壁內走行，壁內段位於主、肺動脈間，然後向後至左冠竇發出主動脈壁；右冠狀動脈走形正常。術中切開壁內走行的左冠狀動脈，經瓣交界上沿直達左主幹在左冠竇發出主動脈壁的開口處，切緣以6 /0可吸收線連續縫合，牛心包片擴大右冠竇，使左主幹開口於左冠竇。

　　結果術後康復出院無再發症狀，隨診心功能I級，恢復日常生活及運動。術後6個月複查心臟彩超，心臟冠狀動脈CT左冠狀動脈起源於左冠竇，走行未見異常，右冠狀動脈起源、走行及血流正常（圖2）。

　　討論先天性冠狀動脈畸形在臨床上時有發現，該疾病出生時即存在，大多數患者無症狀，其診斷常帶有偶然性，如在例行冠狀動脈造影或尸解時發現。ALCAOS是其中可能導致心肌缺血危險的先天性冠狀動脈畸形，即冠狀動脈在主動脈的開口位置及走行異常，異常冠狀動脈往往走行於兩大動脈之間，這是患者發生心肌缺血甚至猝死的解剖基礎。早在1974年，Cheitlin等報道ALCAOS導致心源性猝死[1].但是ALCAOS的發病率極低，Julie等篩查了2 388例無症狀的兒童及青少年，僅發現2例ALCAOS[2].該類患者的臨床症狀主要包括活動時或活動後發作的胸痛、暈厥，部分患者首發症狀即為心源性猝死；更多患者之前無任何症狀，而在尸解時明確[3].異常冠狀動脈位於兩大動脈間並且主動脈壁內走行是導致症狀的最重要解剖因素：壁內走行的左冠狀動脈受兩大動脈幹壓迫，特別是活動等外部誘因導致瓦氏竇擴張，主動脈壁張力增高，並導致狹窄；同時冠狀動脈出口處成角，產生裂縫樣開口，異常冠狀動脈走行扭曲，患者出現心肌缺血癥狀，甚至心源性猝死。

　　對懷疑左冠起自右冠竇畸形的患者，心臟彩超是首選的篩查及診斷工具，經胸超聲可透過胸前短軸大血管根部切面辨認冠狀動脈開口及其走行，以提高對冠狀動脈開口異常的解剖認識及重視程度。心臟螺旋CT或MRI也是目前重要的診斷方法，其可明確冠狀動脈開口位置、走行、狹窄位置及程度，但由於造影劑成像特點，不能準確提示冠狀動脈的主動脈壁內走行。但從以下徵象：大動脈間走行，冠狀動脈發出主動脈時成角，異常冠狀動脈開口呈劈裂樣狹窄，需高度懷疑壁內走行。傳統的冠狀動脈造影是冠狀動脈畸形診斷的金標準，但因其有創傷性，投影時重疊，對異常冠狀動脈近端走行、是否存在壁內走行及冠狀動脈真實狹窄程度的判斷上有缺點。我們對彩超發現的病例結合CT即可明確診斷，併為手術矯治提供足夠的影像資訊。

　　左冠狀動脈起自右冠竇畸形，因其主要冠狀動脈走行大動脈之間，有受大動脈壓迫狹窄的解剖基礎，增高了患者心肌缺血及猝死的風險。美國心臟病學院及心臟學會的指南對該類患者建議手術治療：對左冠異位起源於右冠竇且走行於大動脈之間，即使無症狀，建議手術；右冠起源左冠竇且走行於大動脈之間，如有心肌缺血的證據也建議手術[4].我們的經驗是診斷左主幹走行大動脈間即為手術指徵，且是最有效的治療手段，早期手術可避免猝死及惡性心肌缺血損傷。從國外資料看遠期效果良好，患者症狀消失，並可從事體育活動，如發生心肌梗死後再行手術，心功能恢復需較長時間。手術治療有多種方法，手術的目的是製造足夠寬大的冠狀動脈開口，並且其走行範圍不受主動脈壁張力及兩大動脈擴張導致的壓迫及狹窄。除了經典冠狀動脈移植術，其他外科手術方式包括異位冠狀動脈移植、補片擴大或肺動脈移位術。本例個案採用補片擴大加異位冠狀動脈去頂法[5],從冠狀動脈異常開口起，完全切除壁內段動脈內膜，直到冠狀動脈在主動脈壁正常的發出位置。從我們目前的病例隨訪看，手術效果良好，手術技術不復雜，在具備體外迴圈心臟手術能力的醫院均有條件開展。

　　ALCAOS發病率估計在0. 1‰ ~ 1. 0‰[6-8],其真實的發病率可能更高，國內還未見該畸形相關病理生理及手術矯治報道。鑑於左冠狀動脈起自右冠竇畸形潛在的猝死風險，臨床醫生需提高對此種冠狀動脈畸形的認識，特別對青少年和從事體育運動人群，以及無症狀的隱匿患病人群，提高篩查及診斷率，積極手術治療，可預防心肌缺血及心源性猝死的發生。

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