醫院個人委託書範本

醫院個人委託書範本

　　委託人不得以任何理由反悔委託事項，說明委託書具有不可撤銷性。在現在的社會生活中，委託書在處理事務上的使用頻率越來越高，相信寫委託書是一個讓許多人都頭痛的問題，下面是小編為大家整理的醫院個人委託書範本，歡迎閱讀與收藏。

　　醫院個人委託書1

　　茲患者______因__________________確實無法親自辦理病歷影印資料申請，特委託______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受託人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委託人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

　　醫院個人委託書2

　　茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實無法親自____________，特委託：______代為向貴院申辦，申辦資料專案範圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其許可權範圍內簽署的一切有關檔案，我均予承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委託人享有和承擔。

　　受委託人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

　　醫院個人委託書3

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委託人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委託人：______性別：______年齡：_____

　　聯絡電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關係□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的.告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

　　受委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　受託人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　醫師簽名：________

　　談話地點：______年______月______日______時______分

　　醫院個人委託書4

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委託人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受託人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯絡電話：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關係：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人於______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要____________，本人鄭重委託由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

　　委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受託人簽名：_______（手印）______年______月______日