醫院授權委託書範文

　　委託人（患者本人）：性別年齡

　　有效證件號碼：住址：

　　受託人：性別年齡聯絡電話：

　　有效證件號碼：住址：與患者關係： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他

　　本人於年月日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告

　　知以及在診斷治療過程中需要簽署的.一切知情同意書，本人鄭重委託由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，並履行相應的簽字手續，

　　全權代表本人簽字，被委託人的簽字視同本人的簽字。

　　委託人簽署同意書後所產生的後果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：（手印）年月日

　　受託人簽名：（手印）年月日