醫療糾紛調解協議書

醫療糾紛調解協議書

　　雙方當事人協商解決醫療事故的賠償等民事責任爭議的，應當製作協議書，那麼，以下是CN人才公文網小編給大家整理收集的醫療糾紛調解協議書，供大家閱讀參考。

　　醫療糾紛調解協議書1

　　甲方：_______________ (醫療機構)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自願的情況下達成如下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名： 　　年齡： 　　性別： 　　籍貫： 　　住 址：

　　身份證號： 　　　　　　住院號：

　　疾病診斷：

　　治療結果：

　　二、 方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費： 元;

　　2、誤工費： 元;

　　3、住院伙食補助費： 元;

　　4、陪護費： 元;

　　5、殘疾生活補助費： 元;

　　6、殘疾用具費： 元;

　　7、喪葬費： 元;

　　8、被撫養人生活費： 元;

　　9、交通費： 元;

　　10、住宿費： 元;

　　11、精神損害撫慰金： 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

　　住宿費： 元(不超過2人)

　　合計： 元

　　五、 償款給付時間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如為死亡患者，屍體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章後生效。

　　甲方： 　　　　　　　　　　　　乙方：

　　代理人： 　　　　　　　　　　　代理人：

　　日期： 　　　　　　　　　　　　日期：

　　見證人：

　　日期：

　　醫療糾紛調解協議書2

　　甲方：_______________醫院

　　乙方(患方)：____________

　　患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號：_______________________

　　調解人：______________律師事務所 律師：______________________

　　患者_______於_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴___________⑵___________。住院____天，患者治療結果：死亡、傷殘、好轉、痊癒。

　　乙方認為___________________是甲方造成的`。

　　甲方認為_______________________________。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自願達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意不透過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　二、甲方自願賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計________元。

　　三、賠償款給付時間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基於該債權債務關係的一切訴訟權利。

　　五、____________(死亡患者)存放於太平間的屍體必須於______年_______月_______日從醫院運出自行處理。

　　六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金_________元。

　　七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式三份，甲乙雙方各執一份，報_________衛生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　調解人：___律師事務所

　　律師：_______________

　　_____年_____月_____日

　　醫療糾紛調解協議書3

　　甲方：醫院

　　乙方(患者或患者近親屬)：

　　患者基本情況：

　　姓名：　　　性別：　　 年齡：　　住址：住院號：

　　經過調解，醫院、患者雙方就該醫療糾紛自願達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方同意在不透過鑑定明確爭議的原因和責任的情況下自行協商解決。

　　二、甲方自願賠償乙方：

　　三、甲乙雙方放棄基於該醫療糾紛的一切訴訟權利。

　　四、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金　　　元。

　　五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文字一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　年　　月　　日