工傷賠償仲裁申請書範文

工傷賠償仲裁申請書範文

　　工傷賠償仲裁申請書如何寫?下面是小編給大家整理收集的工傷賠償仲裁申請書範文，供大家閱讀與參考。

　　工傷賠償仲裁申請書範文1

　　申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(區)××路(街)××號。

　　被訴人：×××××(用人單位全稱)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(區)××路(街)××號。

　　請求事項：

　　一、責令被訴人支付申訴人×××費用(一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等)共計×××元(已給足的專案可以不寫)。

　　二、承擔×××責任並賠償損失×××元。

　　………………(其他申訴要求)

　　N、由被訴人承擔本案仲裁費用。

　　事實和理由：

　　申訴人與被訴人建立勞動關係××年，××年××月××日發生工傷，因與被訴人就工傷待遇發生爭議，協商多次無果(敘述過程中應引用相關證據，如見證據一、證據二等)，被訴人的作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關法律法規(如勞動法、勞動合同法、勞動爭議調解仲裁法等)特申請提出勞動爭議仲裁申請，請仲裁委員會依法支援申訴人之訴請。

　　此致

　　××省(市)××市(區)勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份(包括工傷認定、傷殘鑑定等)

　　工傷賠償仲裁申請書範文2

　　申請人：楊某，男，漢族，xxxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202XXXX，住連雲區宿城鄉寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連雲港寧海XX建材有限公司，住連雲港市宋跳工業區振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑑定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人於xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，並於上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，並經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，後申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨幹骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定後申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxxx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxxx年5月17日連雲港市勞動能力鑑定委員會作出連勞鑑通【xxxx】578號勞動能力鑑定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由於被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷後不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的`行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支援申請人的全部請求

　　此致

　　xxxx市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxxx年 9月 12日