工傷賠償仲裁協議書範本

　　如何起草工傷賠償仲裁協議書?下面是小編給大家整理的工傷賠償仲裁協議書範本，供大家閱讀參考。

　　工傷賠償仲裁協議書範本1

　　甲方(單位)：_____地址：法定代表人：

　　乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方於XX年XX月XX日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關係一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合併簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣____元(大寫：________)。

　　3、本協議簽訂後__日內，甲方透過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________

　　4、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的`20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：時間：時間：見證人：

　　附：乙方身份證影印件

　　工傷賠償仲裁協議書範本2

　　甲方：xx省xx建設有限公司武警xx省森林總隊經濟適用房工程專案部

　　乙方：_____(身份證號：__________)，

　　乙方_____，為_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎XXX受傷，事故發生後，甲方人員及時將本人送至醫療，並支付醫療費。現腳傷基本痊癒，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：

　　1。由甲方一次性賠償乙方後續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用合計壹萬捌仟元整(18000。00元);

　　2。乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

　　3、甲乙雙方簽署本協議後，勞動關係即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　4、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　5、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

　　6、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　7、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

　　8、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：

　　時間：時間：