工傷索賠申請書

工傷索賠申請書

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　　工傷索賠申請書1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區**公司職工，住xx市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告xx市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的'損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　xx市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷索賠申請書2

　　申請人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

　　被申請人：××××××××有限公司

　　地址：

　　法定代表：

　　xxx年10月20日下午14時，在工作期間發生工傷。診斷結論為：左股骨髁粉碎性骨折。現經某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的平均工資為5000元。

　　現按八級工傷索賠請求如下：

　　1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元

　　2、一次性醫療補助金：4個月×5000=20000元

　　3、一次性傷殘就業補助金：15個月×5000=75000元

　　4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷後公司發放1310元每月，應補齊差額)

　　5、後續治療費：20000元

　　以上合計256190元。

　　申請人：

　　年 月 日

　　[申請工傷所需材料]

　　1、工傷認定申請表;

　　2、身份證影印件;

　　3、醫院診斷證明或職業病診斷證明;

　　4、工商企業登記檔案資料

　　5、用個單位與勞動者存在勞動關係的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

　　6、工傷事故報告書

　　7、上下班途中發生交通事故，需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證影印件、鄰居證明及影印件

　　[工傷評殘所需材料]

　　1、勞動能力鑑定申請表;(南海區不需要治療醫院簽字，其它區需要)

　　2、身份證影印件;

　　3、病歷、出院小結、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)

　　4、工傷認定書(原件)

　　5、介紹信

　　[工傷仲裁所需材料]

　　1、身份證影印件;

　　2、工商企業檔案登記資料

　　3、工傷認定書;

　　4、勞動能力鑑定結論書

　　5、停工留薪鑑定書

　　6、門診病歷、診斷證明、出院小結

　　7、銀行的工資明細清單

　　8、同意安裝假肢鑑定書

　　9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

　　[重新鑑定所需材料]

　　1、複查申請書1份

　　2、身份證影印件1份

　　3、《勞動能力鑑定結論書》原件及影印件各1份(原件與影印件核對無誤後原件予以退回)

　　4、初評的《勞動能力鑑定申請表》或《勞動能力鑑定評定表》影印件1份

　　5、病歷原件及影印件1份(須自留一份病歷原件或影印件，以備交原治療醫院填寫診斷意見時參考)

　　6、結論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑑定結論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。