工傷賠償仲裁申請書參考範文

工傷賠償仲裁申請書參考範文

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　　工傷賠償仲裁申請書參考範文1

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xxx公司。用工性質：聘任制。

　　住址：xx省xx縣xx鎮xx村.

　　被申請人: xx省xxxx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關係。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　xxx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人於xxx年1月經榆次市勞動能力鑑定委員會鑑定為九級傷殘。

　　由於被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支援申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證影印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫療證實材料及相關醫藥xxxxx。

　　工傷賠償仲裁申請書參考範文2

　　申請人：xxx，男、漢族、幹部，xxx年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的'照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xxx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉 HW6699轎車帶領xxx、徐xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人xxx受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合症。 於同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裡受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局於xxx年12月8日作出(xxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

申請人：xxx

　　xxx年12月25日