經典工傷賠償仲裁申請書

經典工傷賠償仲裁申請書

　　近年來，發生工傷賠償糾紛的案件不在少數，那麼，下面是小編給大家整理收集的經典工傷賠償仲裁申請書，希望對大家有幫助。

　　經典工傷賠償仲裁申請書1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區**公司職工，住北京市**區**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：北京市******有限責任公司

　　地址：北京市朝陽區***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院於****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，並於****年**月**日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市******有限公司在本判決書生效後**日內賠償給王**工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應於****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，並加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的'合法權益。

　　此致

　　北京市**區人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　經典工傷賠償仲裁申請書2

　　申請人：謝xx(又名謝X)，男，漢族，xxx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯絡電話：xxxxxxxxxxx

　　被申請人：xx省xx縣XX水泥廠。住所地：xx省xx縣小河村。

　　法定代表人：王開X，該廠負責人。電話：xxxxxxxxxxx

　　仲裁請求：

　　1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關係，並由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關係之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關係經濟補償金7500元(2.5個月);

　　2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑑定費1520元，交通費6520元，後續治療費120000元;解除勞動關係一次性長期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。

　　事實及理由：

　　申請人謝xx系被申請人xx縣XX水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxx年2月8日上午9時許，申請人謝xx被臨時安排到xx縣X心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝xx在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝xx被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷後送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需後續治療。謝xx出院後，經申請事實勞動關係仲裁及工傷認定，xx縣人力資源和社會保障局於xxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對於該工傷認定，被申請人不服於是向xx縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。xxx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑑定中心評定為：目前仍需後續治療費用12萬元。xxx年9月14日，經畢節市勞動能力鑑定委員會鑑定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(2006)21號《關於大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。

　　此呈：xx縣勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：謝xx

　　xxx年5月12日