醫院管理制度「彙編」

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　　醫院管理制度【彙編】

　　會議制度

　　1、院週會：由院長主持，副院長、各科負責人及其他二層骨幹參加。每週一次，傳達上級指示，彙報研究及交流醫療、管理等工作情況，小結上週工作，研究和安排本週工作。

　　2、科週會：由科室主任主持，全科人員參加。每週一次，傳達上級指示，本週各項制度和工作人員職責的執行情況，總結、研究和佈置工作。

　　3、護理工作例會：由護士長主持，全體護士參加。每月一次，總結上月護理工作，佈置本月護理工作。

　　4、門診例會：由業務院長主持，所有在門診工作人員參加，每月一次，研究解決醫療質量、工作人員的服務態度、急診搶救、病人就診以及門、急診管理等有關問題，協調各科工作。

　　5、晨會：由住院部主任或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班十五分鐘內召開，進行交接班，聽取值班人員彙報，解決醫療、護理以及管理工作中存在的主要問題，佈置當日工作。

　　首問負責制度

　　1、為進一步加強職工的作風建設，改進服務態度，提高服務水平，結合鄉鎮衛生院管理活動的實際制定本制度。

　　2、首問負責制是指最先受理病人或家屬諮詢的本院職工為第一責任人，負責解答、引領、處理病人或家屬在醫院範圍內提出的醫療服務專案、辦事程式以及尋醫問藥等各類問題，為病人提供優質的服務。

　　3、適用於全體職工(含工勤人員)。

　　4、凡是接待來院就診人員及陪護人員的第一人為首問責任人。

　　5、首問責任人對詢問者要熱情接待，做到文明禮貌、熱情大方、使用文明用語，禁用服務忌語。

　　6、對諮詢和所辦事宜屬於自己職責範圍的，首問責任人應認真解答，做到一次性解釋清楚，對能及時辦理的，應當及時辦妥;對手續不全的，應一次性告知有關事項。

　　7、對諮詢和所辦事宜不屬於自己職責範圍的，首問責任人應主動告知並引其到其他工作人員解答辦理，並儘自己所能給予指導和幫助。

　　8、嚴禁敷衍塞責、推諉扯皮、置之不理的的現象發生。對制度不落實、病人意見大的，甚至引發醫療服務糾紛的，每人次罰款50元。

　　病案管理制度

　　1.醫院必須建立病案室，並配備病案管理的兼職人員1名。負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

　　2.門診和住院病員應有完整的病案。病員出院(死亡)時，由醫師按規定的格式填寫，病案室應定期回收並注意檢查首頁各欄是否完整，同時要填好分類卡片，依序整理，裝訂成冊，並按號排列後上架存檔。

　　3.本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱後按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得塗改、轉借、拆散和丟失。院外醫療單位一般不予外借，必要時，需持有介紹信，經業務院長批准，可以摘錄影印病史。

　　4.住院病案原則上應永久儲存，至少儲存30年。

　　差錯事故登記報告處理制度

　　1.各科室內均應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故及醫療服務投訴登記本。對所發生的差錯事故應定期討論，總結經驗。

　　2.發生嚴重差錯或醫療事故後應立即組織搶救，並報告業務院長，對重大事故，做好善後工作。

　　3.對已發生的事故應嚴肅處理。

　　崗前教育制度

　　為了加強醫院新招聘的工作人員上崗前的教育管理工作，提高他們的政治業務素質，更好地適應其工作需要，實行崗前教育制度。

　　一、對於新招聘工作人員和臨時工上崗前必須進行崗前教育和培訓，對於在職職工調換工種時，也必須進行轉崗前的教育，以便了解醫院和本崗工作情況，切實完成好本職工作。

　　二、新招聘的工作人員，必須具備相應的專業技術資格和一定的實際工作能力。

　　三、對於新招聘不具備相應專業技術資格的人員，必須經過醫院所需專業的脫產崗前專業培訓，取得相應的專業文憑和資格方可上崗。

　　四、崗前教育由業務院長會同有關科室，根據新進人員的具體情況，採取多種形式進行，並有記錄可查。

　　五、崗前教育的主要內容

　　1、介紹醫院的基本情況和有關規章制度。

　　2、學習醫務人員醫德規範。

　　3、對其將要從事的工作進行介紹，提出具體要求，明確其崗位責任制。

　　六、積極配合勞動人事部門對大中專畢業生進行“入門培訓”工作。

　　集體稽核工作制度

　　為加強醫院廉政建設，堅持勤儉辦院的方針，抵制各種不正之風，對經營活動過程實行集體稽核，以保證醫院管理合法有效，保證國家財產完整安全，根據國家審計條例和上級有關規定，特制定集體稽核制度。

　　一、內部稽核由院委會集體進行，較大專案擴大到主要技術骨幹，重大專案報衛生局審批。內部稽核的主要任務是：根據國有的財政法規和財經政策及醫院各項規章制度，對醫院經營活動、財務收支、財產、物資實行審計監督。為領導加強合法使用人財物提供決策依據。

　　二、對財力收支進行按期審計。在審計時，要參照財政政策標準，醫院內部的定額目標管理，並結合社會調查，開展審計工作。

　　三、大型醫療儀器的投入和產出，開展社會和經濟效益審計、促進提高裝置的使用效益。

　　四、開展藥品、衛生材料等購、銷、存過程的審計，透過審計監督，加強商品流通領域的管理。

　　五、凡水、電、土建維修工程在一定數額以上的專案，根據計劃和施工的原始資料，透過審計後才能付款。

　　勞動紀律

　　1、全院所有工作人員，必須服從領導安排，不得無理取鬧和挑剔工作。工作人員上班時要衣帽整潔，儀表端莊，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿軟底鞋，不得穿高跟鞋和響底鞋。

　　2、工作人員上班時必須堅守崗位，做好本職工作，做到不辦私事，不會客，不聊天，不帶小孩，不在工作場所抽菸、吃飯。

　　3、工作人員必須按時上下班，不得遲到早退，不得擅離職守，防止各類醫療差錯、糾紛、事故等責任事故的發生。

　　4、嚴格請銷假制度，不得捎口信請假和擅自超假，否則作曠工論處。

　　5、工作人員之間，醫患之間不得發生爭吵，打架，醫務人員不得訓斥病人，做到對病人主動，熱情，態度和藹，言語和氣，解釋耐心，有問必答，不說粗活、髒話。

　　6、每個工作人員必須愛護公物，嚴格操作規程，做到不損公肥私，不把集體財物居為已有，不私自偷電，不在工作場所用電爐煮食品，不侵佔集體利益。

　　7、醫護人員進入病房要說話輕，走路輕，開門窗輕，各種檢查操作輕巧、正規，關心體貼病人。

　　8、工作人員要廉潔行醫，不接受病陪人禮物禮品，不開“人情方”、“人情假”、“人情診斷證明”。

　　9、全院工作人員必須按時參加各種政治、業務學習及會議，不得遲到早退或缺席。

　　10、院總值班對每次全院職工大會、政治、業務學習做好檢查紀錄，不定期檢查責任制落實情況。

　　賠償制度

　　1.因工作失職、不負責任、違反操作規程，致使醫院財產損失，根據情節輕重、本人一貫表現，給予批評教育、處分或酌情賠償。

　　2.凡屬使用太久以及在搶救病員時損壞器材，經有關人員證明可免予賠償，但要填寫報損單。

　　3.遇有大批財物遺失或黴爛，藥品失效、蟲蛀時，除及時向領導彙報外，應檢查原因，追究責任。

　　請示報告制度

　　凡下列情況，必須及時向院領導或市衛生局請示或報告：

　　1、嚴重工傷，重大交通事故，大批中毒，甲類傳染病及必須動員全院力量搶救病員時;

　　2、凡重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術和新藥品首次臨床應用時;

　　3、發生醫療事故或重大差錯，損壞或丟失貴重儀器裝置，貴重藥品，發現成批藥品變質時;

　　4、危急病員需要手術而病員所在單位的領導和親屬不在時;

　　5、收治涉及政策法律和有自殺跡象的病員時;

　　6、發生政治問題，各種匿名信、匿名電話和行兇破壞跡象時;

　　7、工作人員因公出差、院外會診、參加會議時;

　　8、職工外出進修學習時;

　　9、門診有關科室停診時;

　　10、病人住院期間自行走失或出現逃帳，有關科室應及時報告並採取相應措施;

　　11、調整或提高某些專案收費標準時;

　　12、職工請、休假時;

　　13、增補、修改醫院規章制度和技術操作規程時;

　　14、其他未盡事宜需請示報告時。

　　衛生工作制度

　　1、把愛國衛生運動列入衛生院工作的議事日程。成立愛國衛生運動委員會或領導小組，每年至少開會四次。

　　2、宣傳“除四害、講衛生”知識，教育群眾養成衛生習慣，樹立以衛生為光榮，不衛生為恥辱的社會風尚。以滅鼠為中心，科學除害，降低蚊、蠅、鼠等病媒生物蟲害密度。在綠化帶和建築物周圍每五十米設立一個永久性毒餌滅鼠站。定期清理陰溝，清除汙泥濁水，保持下水道暢通且經常對廁所、水溝噴灑藥物。使醫院成為當地“除四害、講衛生”的模範單位。

　　3、全院道路、公共場地、醫療及工作用房四周等由行政院領導派清潔工人堅持天天掃，保持清潔;職工住宅環境衛生實行掛牌，做到每棟有負責人督導;各科室室內衛生責任到人，責任明確，制度落實，堅持勤打掃，保持乾淨無死角。室內各種物品存放有序，擺設整齊，宣傳美化設施規範化，做到牆上無汙跡無亂張貼，無蜘蛛網，地面無垃圾，無汙水汙物，無痰跡，門窗桌椅無灰塵;所有工作人員必須指定地點倒垃圾，且生活垃圾與醫用垃圾分開;院內雜物堆放整齊有序，樓房住房要講究衛生，嚴禁向樓下扔果皮紙屑，影響公共衛生;院內嚴禁養豬、養狗、養公雞、母雞必須籠養，不許敞放家禽;綜合整治環境，以淨化為重點，抓淨化帶綠化促美化，實現院內文明衛生達標;切實貫徹飲食衛生“五、四”制，認真執行隔離消毒制度，搞好汙水、汙物、垃圾處理，防止汙染和交叉感染。

　　4、堅持突擊與經常清掃相結合，建立每日清掃和每週大清掃的衛生制度，節假日大搞突擊衛生運動。

　　5、認真抓好衛生檢查、競賽、評比，定期公佈檢查結果。

　　6、有計劃地植草、種樹，美化環境。

　　7、認真做好環境保護工作，按國家規定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。

　　醫療安全管理制度

　　一、院長對全院的醫療質量和醫療安全負全面責任。業務副院長要開展經常性的醫療安全教育和醫療護理工作檢查，督導落實以崗位責任制為中心規章制度和技術操作規程的執行。

　　二、建立健全醫療質量和醫療安全管理責任書，嚴格執行各項崗位責任制和責任追究制度。醫務人員與科主任、科主任與院長分別簽訂醫療安全責任狀，主管副院長(院委會委員)追究連帶責任。

　　三、科室負責人對本科的醫療質量和醫療安全負有直接責任。教育並指導本科醫務人員嚴格履行醫療護理各項規章制度和崗位職責，及時查處和糾正違章行為，堅持管理從嚴、教育從嚴的原則，預防醫療事故的發生。

　　四、不定期地檢查督促各項醫療安全制度的落實，研究預防醫療事故和有效措施，教育醫務人員以德治院。

　　五、各類各級醫務人員對本職工作範圍內的差錯事故承擔直接責任。要嚴格履崗位職責，認真執行各項規章制度和技術操作規程。

　　六、醫務人員在診療工作中，因下列過失引起醫療糾紛本人應承擔經濟賠償責任:

　　1、不遵守勞動紀律、脫崗、串崗或在工作場所從事非醫療活動;

　　2、服務態度惡劣、接待不熱情、解釋不耐心;

　　3、不履行本崗位所規定的責任，不執行醫療規章制度違反技術操作規程;

　　4、不執行醫療質量特別是環節控制的規定;

　　5、對危重、重症病人不按急診程式規定處理，不就地搶救，不及時體格檢查，不及時出具準確的報告;

　　6、拒收、推諉延誤病人搶救治療及轉移病人造成不良後果;

　　7、多收、亂收、私收病人現金造成不良影響;

　　8、向患者或家屬索、拿、卡、要，影響醫院聲譽;

　　9、未經醫院批准，私自到院外從事會診、手術、體檢、檢查、化驗等各種醫療活動。

　　10、行政、後勤工作人員因工作失誤、安全差錯直接或間接影響醫療工作。

　　七、醫療事故彙報及處理程式：

　　1、彙報程式：凡發生醫療事故或糾紛，當事人應立即向科主任(護士長)彙報，科室負責人應召集有關人員在本科範圍內進行分析和採取補救措施，24小時內(重大事故1小時內)向向分管院長或院長彙報。

　　2、處理程式：醫療事故或糾紛處理實行科主任負責制，發生醫療事故後，科室負責人應首先做好解釋工作，同時應將有關醫療檔案等原始資料妥善保管，嚴禁塗改、隱匿、銷燬。如因輸液(血)、注射、服藥等引志不良後果的，要對現場實物封存保留，以備檢驗。必要時，科主任(護士長)應召集有關人員收集情況，分析原因，做好安慰解釋，避免事態進一步擴大。務必做好病人的搶救治療工作，使損害減少到最低限度。凡死亡病例，對死因有異議者，科室必須動員死者家屬進行屍檢，以明確死因，家屬拒絕屍檢的，應做好文字記錄並要求家屬簽字。

　　3、醫療事故責任人的確認及處理：凡因違反本規定第六條導致醫療事故的直接當事人為醫療事故責任人，由發生科室負責人確認後報院長，承擔經濟賠償並上報衛生局。對因技術性原因難以確定的，由發生科室報院長，組織院內鑑定並確認責任人及責任大小;兩人以上(含兩人)造成的醫療事故，按其責任大小序列，承擔經濟賠償，視情況上報衛生局。

　　八、賠償金額技術因素醫院承擔60%，責任因素醫院承擔10%，其餘按當事人(直接承擔人)、科主任(直接責任人)、分管領導(連帶責任人)、院長(全面領導責任人)遞減承擔。

　　醫療登記、統計制度

　　1.醫院必須建立和健全登記、統計制度。

　　2.各種醫療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，並妥善保管。住院部要填寫好病案首頁、出入院登記等，並按時填報病員流動日報。門診各科應填寫好病員流動情況和門診登記。醫技科室應做好接診、各項工作的數量和質量登記。

　　3.醫療質量統計，一般包括出入院數、治癒率、病死率、床位使用率、床位週轉次數、平均住院天數、病員疾病分類、初診與最後診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前後診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術併發症，以及醫技科室工作數量、質量等。

　　4.醫院應根據統計指標，定期分析醫療效率和醫療質量，從中總結經驗，發現問題，改進工作。

　　5.統計員要督促檢查各科室醫療統計工作，按期完成各項統計報表，經院長審閱後，報縣衛生局。

　　職工在職繼續教育制度

　　為了提高人員業務素質，培養和造就人才，形成良好的人才梯隊，對在職教育作如下規定：

　　1、參加上級學術活動

　　短期學術活動，參與者必須發表市級以上論文，經業務院長同意報院長審批。根據需要，醫院可選派人員參加重要學術活動，凡外出參加學術活動，回院後必須進行院內講課。費用按醫院有關檔案規定執行

　　2、專業進修

　　實行各科人員輪流進修制度，每年度由醫院統一計劃，確定科目，並由醫院與接收單位聯絡。進修培訓人員按規定接受上級醫院的業務培訓與考試，回院後必須進行院內講課。進修費用學習費用按醫院有關檔案規定執行

　　3、在職繼續醫學教育

　　鼓勵職工參加在職繼續醫學教育，取得醫學文憑並按規定完成院內講課。學習費用按醫院有關檔案規定執行

　　4、院內輪流講課

　　實行院內全員講課，每月12次，並給予授課者每次元補助，無故曠課者元處罰。

　　總值班制度

　　1、總值班由院領導和主要骨幹參加，負責處理非上班時間及節假日的醫務、行政和臨時事宜，值班員認真執行崗位責任制，妥善處理問題。

　　2、負責非上班時間的各項接待工作，作好上級及有關單位的電話記錄，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。

　　3、在值班時間內組織院內外緊急會診和搶救。

　　4、負責處理院內有關臨時事宜，協調門診、病房、部門之間的關係。

　　5、值班人員在值班時間內，對科室反映及發生的有關情況應詳細作好記錄，認真作好交接班。

　　6、值班人員必須堅守崗位，填好值班日誌，重大事情或無法處理的問題，及時報告院長。

　　出生醫學證明管理制度

　　一、將領取的出生醫學證明編號記錄存檔，還要將簽發出去的醫學證明按規定統一登記，並有新生兒父母的領證簽名。

　　二、報廢的出生醫學證明，不能自行銷燬，應定期交回發證單位，做到證、孩相符。

　　三、應將領發時間、數量、證件編號等逐一登記，領發人均應簽名，做到手續清楚。

　　四、領證、打證、使用專用章三項工作，不得集中在一個科室或個人。產科負責打證，領取證件及專用章管理均應由法人指定的、院辦主管業務工作人員專人負責。如因出生醫學證明管理不善而導致嚴重後果，將根據情節輕重，追究其單位法人及當事人的行政或刑事責任。

　　健康教育與衛生宣傳

　　1、健教工作要做到年有計劃、季有安排、每月有各種宣傳、年度有總結。

　　2、門診堅持診前教育，牆上衛生宣傳資料經常更換，衛生宣傳欄每月更換一次，並做到有資料可查。

　　3、病房每月更換一期衛生板報，並留底備查。

　　4、《大眾衛生報》堅持訂閱到病房，並經常組織讀報活動。

　　5、根據不同的季節，不同的節日下村進行議診健教衛生宣傳活動，提高衛生院在老百姓認同感。

　　醫療質量和醫療安全核心制度

　　一、首診負責制度

　　1.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

　　2.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療;對診斷尚未明確的病員應邊對症治療，邊及時請上級醫師會診或邀請其他科室醫師會診，診斷明確後即轉有關科室治療。

　　3.診斷明確須住院治療的.急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

　　4.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救並及時通知上級醫師、業務副院長主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

　　5.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查後再轉到有關科室會診及治療。

　　二、查房制度

　　(一)共性要求

　　1、對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每週至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房3次。

　　2、查房前醫護人員要做好準備工作。如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而上逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷、當前病情並提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，並下達指示。

　　3、對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化並及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師檢視患者，協助處理。

　　4、護理查房每週進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際數學，研究解決疑難問題。

　　(二)主任(副主任)醫師查房制度

　　1、主任(副主任)醫師查房每週1或2次，常規安排在每週二、週四上午。

　　2、參加人員包括：主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長、責任護士以及有關人員。

　　3、查房程式：由主任(副主任)醫師帶鄰巡視所有病房本專業患者，對重點患者進行床旁問診和查體，由經治醫師報告病歷，介紹病情，最後由主任(副主任)醫師明確診斷並制定治療方案。

　　4、主任(副主任)醫師查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作;定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

　　5、由經治醫師在病歷上對主任(副主任)醫師查房意見做相應記錄，各級醫師對主任(副主任)醫師的查房指示要認真執行並及時反潰

　　(三)查房規範

　　1、業務院長查房規範

　　①業務院長每週查房1次，常規安排在每週三或週五上午。

　　②參加人員包括業務院長、科主任、主治醫師、住院醫師、護士長、責任護士以及有關人員。

　　③查房程式：由科主任帶領巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨事集中進行討論。討論首先由經治醫師報告病歷，介紹病情，並提出需要解決的問題;再由各級醫師對有關問題發表意見，進行充分的討論;最後由科主任總結，對有關問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，並在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。

　　④科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃;決定重大手術和特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷和護理質量;聽取醫師、護士對診療和護理的意見;進行必要的教學工作;定期做學術講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。

　　⑤由病房組長或指定醫師對科主任查房做查房記錄並存檔，經治醫師在病歷上做相應記錄，各級醫師對科主任查房指示要認真執行並及時反潰

　　2、科主任查房規範

　　①科主任查房每日1次。

　　②參加人員包括科主任、住院醫師。

　　③科主任查房要求對病房所管患者進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的患者進行重點檢查、討論;檢查病歷並糾正其中錯誤記錄;檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見。

　　④科主任對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)應該及時向業務院長報告、請示、彙報。

　　⑤由經治醫師在病歷上對主治醫師查房意見做相應記錄。

　　⑥主治醫師參加交代病情及手術簽字。

　　3、住院醫師查房規範

　　①住院醫師查房每日2次，上、下午各1次，對危重患者24小時隨時查房。

　　②住院醫師查房應該全面巡視所管患者，重點巡視危重、疑難、待診、新入院、手術後患者，分析各項檢查結果，下達當日的治療檢查醫囑並檢查醫囑執行情況，必要時要了解患者的思想情況，做必要的解釋和安慰等思想工作。