新農合報銷管理制度

新農合報銷管理制度

　　市衛計委、市財政局聯合出臺了《關於調整新農合報銷規定推進分級診療工作的通知》（以下簡稱《通知》），對新農合的報銷規定作了一定的調整。

　　“目前廣大患者的就醫習慣是不管大病小病，都往縣級乃至市級醫院跑，造成了縣、市公立醫院人滿為患，而基層醫院卻相對冷冷清清的情況。這次調整報銷規定，就是發揮新農合制度的槓桿作用，推動分級診療制度的建立、完善和實施。”市衛計委有關負責人介紹，今年10月起，我省全面實施分級診療制度，力求實現“小病在基層，大病去醫院，康復回社群”，使有限的醫療資源得到合理利用，從而緩減群眾“看病貴、看病難”。早在2012年便開始了分級診療的探索與實踐。這次調整主要是建立健全新農合基層首診和雙向轉診制度。

　　基層首診與雙向轉診

　　參加新農合群眾就醫時，應做到基層首診。基層首診醫療機構包括：村衛生室（社群衛生服務站）、鄉鎮衛生院、鄉鎮中心衛生院（社群衛生服務中心）、二級甲等及以下新農合定點醫療機構。

　　因病情需要須轉入上級定點醫院住院治療，應由下級定點醫院出具轉院證明，原則上轉出縣外的病人限於縣級新農合定點醫療機構；病情緩解後，經上級定點醫院出具轉院證明，轉入下級定點醫院康復。

　　轉入上級新農合定點醫院治療的.患者，住院起付線僅補差額部分；轉入下級新農合定點醫院治療的患者，住院起付線不再另外收取；相應定點醫院內發生的住院醫療費用按規定比例分別給予報銷。

　　越級診治報銷35%

　　根據實際情況，越級診治（指病人直接到首診醫療機構以外的醫院看病）未履行轉院手續的，報銷標準為起付線1000元，報銷比例35%（扣除自費部分），病人出院時在醫院即時結報。以後將逐年降低越級診治報銷比例並提高起付線，直至取消報銷，確保分級診療目標實現。

　　符合大病醫療保險政策人員新農合補償部分，則按市衛生局、市財政局《關於轉發〈四川省衛生和計劃生育委員會四川省財政廳關於下發2014年新型農村合作醫療統籌補償方案指導意見的通知〉的通知》（宜衛辦發〔2014〕220號）（即：扣除自費後，市級定點醫療機構中三級醫院報銷標準為起付線700元，報銷比例60%；省級定點醫療機構報銷標準為起付線1000元，報銷比例55%。）規定計算後，再按大病醫療保險政策補償。

　　在下級醫院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉院手續的，可先行入院，原則上5個工作日內補辦轉院手續，出院時按轉診政策即時結報，未補辦者按越級診治報銷標準報賬。因急、危情況越級診治的患者，須由收治醫療機構出具急、危證病情證明書和病歷影印件，由醫院醫保部門蓋章後在醫院即時結報。

　　外出務工探親人員 也應做到基層首診

　　外出務工、探親等人員患病，也應做到基層首診，並自入院次日起5個工作日內向參合地新農合管理經辦部門報告，辦理登記備案手續。

　　在實現新農合異地就醫即時結算的定點醫院住院，出院後在醫院視窗辦理補償報銷。在未實現新農合異地就醫即時結算的定點醫院住院，出院後憑務工證明（工作單位出具）或探親證明（親屬居住地社群居委會或村委會出具）、住院結算發票、住院費用明細、出院證明、住院病歷影印件（影印件需加蓋就診醫院醫務部門公章）、參合證、患者或代辦人身份證（特殊情況可使用者口簿）、統籌地新農合管理經辦部門規定的其他材料到參合地指定視窗辦理新農合補償；二級以上醫院住院參合患者需提供基層首診醫療機構住院相關資料。