診斷學學習方法總結
診斷學學習方法總結
診斷學是我們所接觸的第一門臨床醫學課程。臨床醫學課程跟生理生化這些基礎醫學課程有一個很明顯的區別，就是臨床課的內容都寫得非常的詳盡易懂，基本上不會有寫得有所保留，讓人不明白的地方，所以臨床課比起基礎課，即使是透過自學也能弄懂大部分的理論知識。但是臨床課的實踐部分的重要性也會相應的增加，當見習實習工作的時候，就需要將臨床課的知識加以應用。另外還有一點就是隨著內容條目的易懂性增加，文字量和記憶量也會隨之增多，因此臨床課的書都會比較厚，記憶是學習該類課程的主要難關。
診斷學並非是學習怎麼去診斷一個具體的疾病，這是內科、外科等具體臨床課的任務。診斷學是學習怎麼從病人身上獲取自己需要的資訊，並根據這些資訊得出一個診斷的方向，從而延伸進行進一步的資訊採集，透過整合採集到的資訊，得出診斷結論的過程，說的簡短一點，就是臨床思維。
診斷大致分為四個部分，下面將會分別討論。我採取的順序是授課順序，而不是臨床工作中的順序：
一、體格檢查
中山醫臨床五年制在大二下學期將會開始學習診斷學的體格檢查部分，其他的專業如口腔則會等到大三上學期才會開始直接學習全書，臨床五年制也會隨之學完其他的部分。對於護理專業而言，診斷學會適應專業的屬性稱為健康評估，不過我並沒有接觸過健康評估的任何內容，因此我也只能按照臨床口腔公衛等的要求進行闡述。下面進入正題。
體格檢查是最基本的檢查方式，透過它能獲得診斷所需的第二批資訊。體格檢查只需用自己的感官和簡單的工具，即可對病人進行一個最初的臨床判斷，即檢體診斷。感官檢查是這個部分的重點掌握內容，並不是說工具檢查不重要，而是工具檢查一般學個兩三次就會了，並沒有什麼難度。
體格檢查有視觸叩聽嗅五種檢查方式，但是由於嗅診並不是每個領域都用得上，因此重點掌握的是視觸叩聽。在見習實習中需要反覆練習，因為它是最最基本的基本功，別小看這個檢查，透過檢查我們不僅要對病人進行檢查，還要同時問診（語言接觸），透過交流溝通，取得病人的信任，這樣才能更好的採集資訊，而且體格檢查的質量直接影響到診斷結果，檢查的時候，應該以病人為中心，對他們進行必要的照顧，比如儘量減少身體的翻動，檢查完之後整理好衣服和蓋好被子等，我們面對的是人，不是練習用的模型。
關於檢查的方法，我不再贅述，因為如前文所言，書上寫的相當詳盡，不存在理解上的困難，因此我在這裡強調的是學習的途徑。 第一就是要認真學習好書本的理論知識，明白視觸叩聽各種檢查包括哪幾種方式，病人的異常狀態應該怎麼描述，這些異常狀態和正常狀態的屬性（看起來怎麼樣，摸起來怎麼樣，聽起來怎麼樣）是怎樣的，提示可能是什麼疾病導致的等等。
第二就是學習的重心——實習課。光有理論知識究竟只能淪為紙上談兵，最多能拿去考研，要是有志於成為一名醫生，就需要不斷的實踐。診斷學的授課方式是不同的班級會由不同的附屬醫院帶教，一個班的理論課和實習課都會由同一個附屬醫院負責，體格檢查考試亦同。在醫院的帶教室裡，大家會分成若干個小組，每一組由一名老師帶教，老師會回顧一下理論知識，然後就會示範檢查並讓同學互相練習。既然有示範，自然就要有模特，當然這個模特肯定是男生的.，我覺得，男生應該踴躍一些當模特去示範，因為老師們都是長期戰鬥在一線的臨床醫生，檢查手法都是很到位的，當模特有個最大的好處就是能夠透過老師的檢查和自己的身體，知道檢查的力度和手感，很多人對體格檢查感到困難，並不是不會手法，也不是找不到位置，而是不知道自己檢查出來的結果是什麼感覺，到底是不是對的。自己當模特，就會知道這種感覺。
第三就是不斷的練習，由於臨床的時間充裕，一般同學們都會平時疏於練習，不過說實話大二下學期的壓力真的不大……而且大三才學習的口腔等一般也會這樣……我自己也不幸墮入此懶惰迴圈，不是個好例子。所以大家自己努力吧！每逢體格檢查考試的前一個星期，都會有一個現象，就是女生集體衝入男生宿舍對男生動手動腳……哦不對，是檢查身體，臨床由於此時正值盛夏，不會怎麼樣，但是口腔等則是適逢深秋，女生手腳就請快一點，不要凍壞男同志了……= =
第四就是體格檢查階段有小測，對，實習課上每一個部分的檢查開始之前都會對上一次的部分進行小測，內容可以參考診斷配套書的那本《檢體診斷學實習手冊》，順帶一提，診斷除了課本還有很多配套的實習用書。這些小測的題目都是英譯中和簡答，而且有可能會在理論考中出現。
診斷學有四次考試，第一個就是體格檢查考試，在考試前一兩個星期，老師在實習課會發給每個人一張體檢考試的要求流程，上面會詳細列出一般檢查、頭頸部檢查、胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查和神經反射檢查的考試條目，並會回顧講解一次每步的檢查要求，不過老師會講的很快，一般靠自己來不及記完的，可能需要分工合作，儘量做到萬無一失。然後就可以照著流程練習了，其中要注意一些小細節，比如說檢查的時候站在受檢者右邊，量完血壓要關好血壓計的水銀閥，腹部檢查的時候受檢者要屈腿等，這些都是容易扣分的內容。
關於體格檢查的具體步驟，有一本《全身體格檢查操作圖譜》，是南方醫編的，這是一本掌中寶，可以隨時攜帶隨時看，圖文並茂，比較容易明白。
二、問診和症狀學
問診是獲得第一手資訊的途徑。問診的內容我同樣不予贅述，問診考試一般不考，但是不代表它不重要，只是考試考問診並不好考而已，問診可以獲得病人的一些基本情況，這對於疾病的診斷同樣是有意義的，比如說一個年輕人胸骨劇痛，你無論如何都不應該考慮冠心病心絞痛，一些疾病是遺傳病，家族史非常重要，一些疾病是某些疾病惡化後併發的，因此既往史對這些疾病是重要的提示。
由於問診需要跟患者有語言接觸，因此我們應該把握語言的藝術，語氣要親切和藹，態度要認真耐心，目的要清晰明確。別以為沒得練哦，寫病歷第一件事就是叫你問診，而且是真的病人。
症狀學是一些常見症狀的集合，當然臨床症狀是很多的，診斷書選的都是最為常見的症狀。一個症狀會介紹它的定義和分類，以及相對應的疾病診斷提示。一開始學可能不是很有感覺，因為學病理的時候會初步接觸診斷思維的內容，但是病理是透過疾病列出症狀，而診斷是透過症狀列出疾病，不是很好記憶。但是在臨床工作，都是透過症狀和體徵來診斷疾病的，具體形式可以參考電視劇《House》，劇裡House會將症狀體徵寫在一塊小白板上然後進行病例討論，這是一種最基本的病例診斷方式。
三、病歷書寫
病歷書寫是診斷學的重要內容，也是臨床工作最最基本的工作。病歷書寫能夠反映一個醫生的思維是否嚴謹，此外病歷還是重要的法律相關文書，寫好病歷不僅有助於診斷疾病，而且也是醫生保護自己的憑證。
病歷的格式書上有，我們需要注意的，就是寫病歷需要藍黑墨水的鋼筆，最近有藍黑墨水的水筆，但是我沒有用過，不知道效果如何，我個人還是覺得鋼筆好。病歷要求非常嚴格，格式不對或者是超過三個錯字/塗改就必須重抄。中山醫的附屬醫院都是沒有電子病歷錄入系統的，為的就是讓中山醫的實習生不斷的練習寫病歷。
四、實驗檢查和器械輔助檢查
實驗檢查就是透過臨床檢驗得出的資訊進行輔助診斷，之所以說是輔助是因為檢查結果必須與體格檢查和病史相結合。這一點檢驗班的同學應該會比較熟悉，他們對這方面的要求比較高，因為這就是他們的工作，而我們則是學會透過解讀檢驗結果的資訊，進行進一步的診斷。
最基本的實驗診斷有血液學檢查、凝血/抗凝功能檢查、排洩物分泌物體液檢查、腎功能、肝功能、生化檢查、免疫學檢查、病原體檢查以及其他檢查等，每項檢查結果可以分為偏高/正常/偏低或陽性/陰性的結果，每一種結果除了正常都可以有疾病的提示。
器械輔助檢查就是透過一些比較複雜的醫療檢查器械進行檢查並根據結果進行診斷。在診斷學將只學習其中的心電圖部分，不過心電圖是比較難的，而且圖形的形狀判斷比較複雜，不是很容易記憶。理解圖形的意義非常困難，也沒有必要，因此只需要明白圖形提示什麼就可以了。
五、上課
前面已經說過，不同的班級由不同的醫院負責授課，我們口腔一直是二院帶教的，這裡就扯一下二院。
附屬第二醫院是中國最早的西醫院，它的前身是一名傳教士開設的眼科醫局，不過更為人所知的曾用名是博濟醫院，現在增城市人民醫院已經成為了二院的增城院區，並重新沿用了博濟醫院這個名字。二院發展至今年已經有175年的歷史了。
二院比較強勢的科室有普外、耳鼻喉、內分泌、血液、口腔等，關於這一點我並不是很肯定，還請師兄師姐不吝賜教。不過二院口腔我很肯定是強勢的，我們口腔的黃洪章教授曾經帶領二院的口腔並做大做強，也可能是這個原因我們口腔跟二院有著很緊密的聯絡（還是說糾結呢？）。
據說二院的教學是中山醫附屬醫院裡最好的，診斷學的老師一般都由內科老師兼任，所以等到上內科學的時候會發現一些熟悉的面孔。二院負責的理論課裡，我覺得講得比較好的有呼吸內的江山平主任（同時也是大內科的主任）和張蔚，消化內的黃開紅，風溼的戴冽，血液內的馬麗萍等，實習課上帶我們班的有三個老師，勞國娟教我這一組，我覺得她條理非常的清晰，於鍾我聽說平時人比較嚴肅，不過人還是很好的，謝雙鋒的特點是比較喜歡早下課……
在醫院實習就要開始有個醫生的樣子了，在病區裡走動不要亂跑，不要大聲喧譁，要有禮貌，指甲要剪短，而且對病人問診的時候在之前要有所準備，到時候不知道問什麼乾瞪眼會很囧的，要知道一些病人被問過三四輪了，他們也比較囧。臨床實習就相當於一個接觸社會的過程，對大家是一個很好的鍛鍊。
六、考試
之前也說過了，診斷總共四次考試。第一個是體格檢查考試，已經詳細講解過了。第二個就是病歷考試，大家分組，老師會跟病人事先溝通好徵得同意，然後大家問診，並根據自己獲得的資訊寫一份病歷，大家要好好寫，畢竟是考試，當然在這份考試病歷之前會有一次練習的病歷書寫，老師會批改這個練習病歷並詳細糾正大家的錯誤，一定要好好學習，在病歷考試結束後直到內外科實習什麼的才會再次接觸病歷的，練習機會並不多。第三個是實驗診斷考試，考試內容是血細胞、骨髓細胞和尿鏡檢，考試形式是玻片觀察並寫出視野內容的名稱。上實習課的時候老師會認真講解各種細胞的鑑別要點的，實驗診斷考試的難點是骨髓象，另外兩個並不難，注意我說的是難點哦。第四個就是千呼萬喚始出來的理論考試。
四個考試的分數比例，在二院是體格檢查20%，病歷9%，實驗診斷11%，理論考試60%。其中體格檢查的分數是直接20分往上加的，因此診斷的分數能不能高分取決於體格檢查，由於分數分攤較多，診斷不容易掛。
雖然書比較厚，但是理論考試還是有側重點的，考試內容中，體格檢查部分佔多數，不要以為檢查考試完了就沒事了，理論還要考的。二院理論考試題型有選擇題，英譯中，簡答和病例分析，其中簡答的第一題是一個名詞解釋。
英譯中的範圍是症狀學和體格檢查裡的詞，所以建議帶個小本子，大小剛好能塞進白大褂的胸口袋，裡面寫上單詞，平時看看都夠用了。簡答在前面說過，體格檢查可以重現小測時候的題目，另外會考一些實驗診斷的重點檢查專案結果分類以及臨床意義。病例分析都是分小題的，具體怎麼處理等會就說。
診斷的重點如下：
體格檢查相當重點，不會考手法什麼的，那相當無聊，考點是一些體徵以及其分級，比如甲亢的眼徵，甲狀腺/扁桃體/脾腫大的分級等。若是神經檢查或是有產生痛覺的檢查，則會考陽性體徵。
症狀學重點掌握熱型，水腫，嘔血咯血，呼吸困難，黃疸，意識障礙，營養狀態。其中嘔血咯血的鑑別，黃疸三型經常的考。 實驗診斷重點掌握血常規，尿常規，常用的肝功能腎功能檢查，血清生化（尤其電解質）。
常見疾病考的都是胸肺檢查、心臟檢查、腹部檢查後面附錄的疾病，都有可能會考。
器械檢查就考心電圖，我們當時實習的時候就講了幾個重點圖，有心室肥大，期前收縮，房、室的撲動和顫動，心肌梗死和傳導阻滯。 不過需要注意的是，體格檢查這部分可以出的相當細，比如瘀點和瘀斑的區別，名解“蜘蛛痣”什麼的。另外就是書上的表格都相當的重要，若上述重點內容出現表格，一定要背！像嘔血咯血的鑑別，黃疸三型的鑑別，貧血形態學分類等。
另外診斷實習書中有一本《實驗診斷實習指導》，後面附有13個病例分析題，最後兩題是內分泌的一般不考，前面的11道題如果都能搞得清清楚楚徹底吃透，診斷考試是絕對沒有問題的，所以如果真的懶到沒怎麼看診斷書，大可以用這11道病例分析押大題，當然我不建議這麼做。
診斷並不需要參考書，買了你也沒時間做的，靠資料和書就已經足夠，診斷其實挺容易高分的，但是由於在大三考試，一般很容易忽略診斷，所以大家有個心理準備就好。